地佐辛术后镇痛专家建议(2018)

地佐辛术后镇痛专家建议(2018)内容摘要：

· ７１２ · 临床麻醉学杂志 ２０１８ 年 ７ 月第 ３４ 卷第 ７ 期 　Ｊ　 Ｃ ｌ ｉ ｎ　 Ａｎｅ ｓ ｔ ｈｅ ｓ ｉ ｏ ｌ， Ｊｕ ｌ ２０１８， Ｖｏ ｌ． ３４， Ｎｏ． ７ ｙ　 · 专家建议 · 地佐辛术后镇痛专家建议 （ ２０１８） 徐建国 　 黄宇光 　 邓小明 　 米卫东 　 田玉科 　 王国林 　 李天佐 　 闵苏 　 缪长虹 孙莉 　 马虹 　 徐世元 　 杨建军 　 鲍红光 　 袁红斌 　 刘克玄 　 万茹 　　 地佐辛自 ２００９ 年 在 国 内 上 市 以 来，已 在 临 床 中 广 泛 应 地佐辛还具有以下 特 点：（ １）地 佐 辛 具 有 类 似 吗 啡 的 阿 用，为规范和优化地佐辛的临 床 应 用，国 内 专 家 组 曾 于 ２０１３ 片药效应，但引起的 呼 吸 抑 制 作 用 较 吗 啡 轻，且 有 封 顶 效 应 年召开地佐辛术后镇痛专家 研 讨 会，并 形 成 《 ２０１３ 年 地 佐 辛 ［ ］ （ ０． ３～０． ４ ｍｇ／ｋｇ 时 呼 吸 抑 制 效 应 最 大）６－７ ；（ ２）治 疗 剂 量 术后镇痛专家建议》，并 发 表 于 当 年 的 临 床 麻 醉 学 杂 志。 该 的地佐辛对心脏功 能 与 血 压 无 明 显 影 响 ［８］；（ ３）地 佐 辛 对 胃 建议对规范和优化地佐辛的临床应用起到了一定促 进 作 用。 肠道的影响小，在长期使用中很少引起便秘 ［９］；（ ４）地 佐 辛 滥 近年来，国内积累了 大 量 的 地 佐 辛 临 床 应 用 资 料，并 在 国 内 用倾向低于吗啡，ＷＨＯ 未 将 其 列 入 管 制 药 品 ［１０］；国 内 将 地 外学术期刊发表，因 此 有 必 要 对 ２０１３ 年 以 来 的 资 料 进 行 分 佐辛列为二类精神药品 ［１１］。 析和总结。鉴于文献 中 大 规 模、多 中 心、严 格 对 照 的 文 献 仍 不多，故仍以建议形式发表，供同道们参改。 作用机制及临床药理学特点 术后镇痛建议方案 应根据中华医学会 麻 醉 学 分 会 成 人 手 术 后 疼 痛 管 理 专 家共识和患者具体情况选择合理镇痛方法。 手术后地佐辛是合成的阿片类药物，高脂溶性。 因 地 佐 单独用于术后镇痛 　 地 佐 辛 可 用 于 中 小 手 术 后 的 单 独 辛的分子结构与喷他佐辛类似，过去认为其与喷他佐 辛 一 样 镇痛。该药静注起效 时 间 较 快，维 持 作 用 时 间 适 中，可 用 于 为 κ 受体激动药 ［１］。后 有 研 究 认 为 其 为 部 分 阿 片 受 体 激 动 短小手术（包括门诊手术）术中和术后镇痛，一般采取 术 前 或 药，具有 μ 受体激动／拮 抗 剂 作 用，与 纯 μ 受 体 激 动 药 比 较， 术中给药，并根据术 中 用 药 情 况 和 创 伤 程 度 决 定 使 用 剂 量。 其不良反应明显减少 ［２］。同样也有研究显示，该药在 一 定 剂 对于中、大手术需使用多模式镇痛。 量下和阿片受体激动药联合使用有镇痛增强作用，可 能 有 除 阿片受 体 以 外 的 中 枢 镇 痛 作 用 机 制，但 还 有 待 进 一 步 证 明 ［３－５］。此外，其在镇痛剂量下无致幻作用，有研究 认 为 其 为 κ 受体激动药 ［ ５－６］ 。 １．术后单独应用地佐辛行患者静脉自控镇痛（ ＰＣＩＡ） 在手术结束 前 １０～２０ ｍｉ ｎ，静 脉 缓 慢 注 射 地 佐 辛 ０． １ ｍｇ／ｋｇ 作为负 荷 量，手 术 结 束 后 镇 痛 泵 的 配 方 为：地 佐 辛 ／ｈ，治疗 ０． ８ｍｇ／ｋｇ 加入 １００ｍｌ生理盐水，持续剂量为 ２ｍｌ 地佐辛肌注 １０ ｍｇ 与吗啡肌 注 １０ ｍｇ 产 生 类 似 强 度 的 突发痛剂量为 每 次 ０． ５～２ ｍｌ，锁 定 时 间 １０～１５ ｍｉ ｎ，术 后 镇痛作用，其镇痛起 效 时 间 与 吗 啡 相 似 （静 注 １５ ｍｉ ｎ 内，肌 持续镇痛 ２４～４８ｈ［１２－１４］。 为 治 疗 ４８ｈ 后 的 疼 痛，可 依 上 述 注 ３０ ｍｉ ｎ 内），作用时间与吗 啡 相 当（ ３～６ｈ）。 当 稳 态 血 药 浓度超过 ５～９ｎｇ／ ｍｌ时，对手 术 后 患 者 具 有 明 显 的 镇 痛 作 用。呈现最大 镇 痛 效 应 比 达 血 药 浓 度 峰 值 时 间 晚 ２０～６０ ｍｉ ｎ。５ ｍｉ ｎ 内静注 １０ ｍｇ 平 均 终 末 半 衰 期 为 ２． ４ｈ（ １． ７～ ［］ ７． ４ｈ）。静注 ５、 １０ ｍｇ，剂量 与 血 药 浓 度 呈 正 比 ６ 。 剂 量 超 过 １０ ｍｇ，呈 非 线 性 效 应。 地 佐 辛 主 要 由 肝 代 谢，所 用 剂 量 约有 ２／３ 经尿排泄，其 中 １％ 为 原 型 药，其 余 为 葡 萄 糖 甘 酸 共轭物，地佐辛还可能存在其他排泄途径如胆道等。 １０． １２０８９／ ｃ ａ． ２０１８． ０７． ０２２ 　　ＤＯＩ： ｊ 作者单位：南京总医院麻醉科 （徐 建 国，负 责 人 和 执 笔 者）；北 京 协和医院麻醉科（黄 宇 光，负 责 人 ）；第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 麻 醉科（邓小明）；中国 人 民 解 放 军 总 医 院 麻 醉 手 术 中 心 （米 卫 东 ）；华 中科技大学同济医学院附属同济 医 院 麻 醉 科 （田 玉 科）；天 津 医 科 大 学总医院麻醉科（王 国 林 ）；北 京 世 纪 坛 医 院 麻 醉 科 （李 天 佐 ）；重 庆 医科大学附属第一医院麻醉科（闵 苏）；复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 麻 醉 科（缪长虹）；中国医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 麻 醉 科 （孙 莉 ）；中 国 医 科 大 学附属第一医院麻醉 科 （马 虹 ）；南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院 麻 醉 科 （徐 世元）；郑州大学第一附属医院麻 醉 科（杨 建 军）；南 京 医 科 大 学 附 属 南京医院（鲍红光）；上 海 长 征 医 院 麻 醉 科 （袁 红 斌 ）；南 方 医 科 大 学 南方医院麻醉科（刘克玄）；《临床麻醉学杂志》编辑部（万茹） 浓度配制 ７２ｈ 药 量，或 ４８ｈ 后 酌 情 采 用 肌 肉 注 射，每 次 ５ ４ 次／天，或口服其他镇痛药物。 ｍｇ， ２．多次或持续静注 在手术结束前 １０～２０ ｍｉ ｎ，静 脉 注 射 地 佐 辛 ５ ｍｇ 作 为 负荷量，手术结束后每 ２～４ 小 时 间 断 缓 慢 静 脉 注 射 地 佐 辛 ２． ５～１０ ｍｇ，持续 ４８ｈ。也可将地佐辛 ０． ８ ｍｇ／ｋｇ 加入 １００ ｍｌ生理盐水持续静脉泵注，期间如 有 突 发 痛，可 静 脉 注 射 地 佐辛 ２～４ ｍｇ 或其他镇痛药物 ［１５－１６］。 多模式镇痛 　 采用 不 同 的 药 物 或 不 同 镇 痛 方 式 的 多 模 式镇痛是中或大手术后主要的镇痛方法，推荐地佐辛 与 非 甾 体抗炎药或强阿片类药物配伍，也可与其他类型镇痛 药 物 或 与其他镇痛方法（主要是外周神经阻滞或创口局部浸 润 等 区 域阻滞方法）联合形成多模式镇痛方案。 １．地佐辛与多种药物复合镇痛 （ １）与 ＮＳＡＩＤｓ复合应用，镇痛效果叠加，不 良 反 应 因 每 种药物的剂量 减 少，而 不 相 加。 联 用 时 一 般 采 用 各 ５０％ 剂 量或只减少 ５０％ 地佐辛剂量，但 对 于 中 到 重 度 疼 痛，节 省 吗 http://guide.medlive.cn/ · ７１３ · 临床麻醉学杂志 ２０１８ 年 ７ 月第 ３４ 卷第 ７ 期 　Ｊ　 Ｃ ｌ ｉ ｎ　 Ａｎｅ ｓ ｔ ｈｅ ｓ ｉ ｏ ｌ， Ｊｕ ｌ ２０１８， Ｖｏ ｌ． ３４， Ｎｏ． ７ ｙ　 啡量可能 少 于 ５０％ 。 由 于 非 甾 体 抗 炎 药 均 有 “天 花 板 ”效 阻滞 ＋ 地佐辛 ０． ８ ｍｇ／ｋｇ 或 Ｔ４－８ 椎 旁 神 经 阻 滞 ＋ 地 佐 辛 １０ 应，故不能超过说明 书 或 药 典 规 定 剂 量，非 甾 体 类 消 炎 药 作 ｍｇ＋ 舒 芬 太 尼 ２μｇ／ｋｇ＋ 右 美 托 咪 定 １００μｇ 行 ＰＣＩＡ，有 较 用于环氧化酶，抑制前列腺素，包括炎性前列腺素的 产 生，对 好的镇痛协同效果。地 佐 辛 也 可 作 为 其 他 部 位 超 声 引 导 下 已存在的前列腺素并有拮抗作用，故应一次性给药或 使 用 负 外周神经阻滞术后镇痛不足时的补充。 荷剂量 ［ ］ （ ２）与局部麻醉药混合应用于局部浸润术后镇痛 ４１－４２ ［ １７］ 。 地佐辛 与 氟 比 洛 芬 酯 复 合 应 用 ［１７－２２］。 负 荷 剂 量：手 术 有研究显示，对 于 行 上 肢 手 术 的 患 者， ０． ５ ％的布比卡 结束前 １０～２０ ｍｉ ｎ 静脉注射地佐辛 ２． ５～５ ｍｇ 或氟比洛 芬 因 ２０ ｍｌ中加入地 佐 辛 ０． ０５ ｍｇ／ｋｇ 行 臂 丛 神 经 阻 滞，可 延 酯 ５０ ｍｇ。 背 景 剂 量：地 佐 辛 １２． ５～２５ ｍｇ＋ 氟 比 洛 芬 酯 长麻醉镇痛持续时 间。 也 有 研 究 予 以 超 声 引 导 下 行 双 侧 腹 １２５～２５０ ｍｇ 溶于 １００ ｍｌ生 理 盐 水 中，术 后 接 ＰＣＩＡ 泵，背 横肌平面阻滞（ ＴＡＰＢ）（每 侧 ０． ３７５％ 罗 哌 卡 因 ２０ ｍｌ）联 合 ／ｈ。 突 发 痛 冲 击 剂 量 每 次 １ ｍｌ，锁 定 时 间 景 剂 量 ２ ｍｌ 地佐辛 ＰＣＥＡ，对 剖 宫 产 术 后 镇 痛 效 果 良 好。ＰＣＥＡ 配 方： １５ ｍｉ ｎ。 地佐辛 １５ ｍｇ＋１％ 罗哌卡因 １００ ｍｇ 加入到生理盐水 中，总 地佐辛 与 帕 瑞 昔 布 钠 复 合 应 用 ［ ２３－２４］ 。 负 荷 剂 量：手 术 量均为 ５０ ｍｌ； ＰＣＥＡ 采用持续输注（ ＬＣＰ）模式：负荷量 ５ ｍｌ 结束前 １０～２０ ｍｉ ｎ 静 脉 注 射 地 佐 辛 ２． ５ ｍｇ＋ 手 术 前 或 手 ／ｈ＋ 单 次 ＰＣＡ 剂 量 每 次 ２ ｍｌ，锁 定 时 间 ＋ 维持量 １． ０ ｍｌ 术结束前 ３０～６０ ｍｉ ｎ 静 脉 注 射 帕 瑞 昔 布 钠 ４０ ｍｇ，或 在 手 １５ ｍｉ ｎ。 术前 ３０～６０ ｍｉ ｎ，将两药合并使用。 背 景 剂 量：地 佐 辛 ２５～ ５０ ｍｇ 溶于 １００ ｍｌ生理盐水中，术后接 ＰＣＡ 泵，输注速 度 ２