不明原因休克急诊超声临床实践专家共识

不明原因休克急诊超声临床实践专家共识内容摘要：

·４９８· 中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ７年 ５月第 ２ ６卷第 ５期 Ｃｈ ｉ ｎＪＥｍｅ ｒ ｇＭｅ ｄ，Ｍａ ｙ２ ０ １ ７，Ｖｏ ｌ  ２ ６，Ｎｏ  ５ ·专家共识· 不明原因休克急诊超声临床实践专家共识 不明原因休克急诊超声临床实践专家共识组 史迪　张秋彬　曹广慧　执笔 　　休克是急诊最为常见的急危重症之一，患者病情急、生 件、被检查者自身条件和检查者经验等多种因素影响，熟练 命体征极其不平稳且检查手段有限，诊疗极具挑战。休克的 掌握是将这一工具充分发挥作用的基础。 病死率与器官灌注不足、组织缺氧的持续时间密切相关，故 而早期识别、迅速明确病因及休克类型对于及早开始治疗有 着重大指导意义，而正确诊断和处理是治疗成功的关键［１３］。 ２　基本概念 ２１　不明原因休克的定义 目前常用经肺热稀释法 （Ｐｉ ＣＣＯ）与肺动脉导管 （ＰＡＣ） 等 指病因、诱因暂不明确的循环衰竭，并引起机体氧输 手段进行有创血流动力学监测，在紧急复苏的情况下因存在 送减少和 （或） 氧消耗增多和 （或） 氧利用障碍导致细胞 诸多限制不宜开展［４］。理想的急诊休克血流动力学评估手段 及组织缺氧的状态 应具备快速、准确、安全、可重复的特点，床旁超声兼具以 上特点，已逐渐成为临床评估的主要方法之一。 １　超声在急诊监测中的优势 ［２， ２ ０ ２ １］ 。 ２２　ＴＨＩ ＲＤ流程 （图 １、表 １、图 ２、表 ６） ２  ２  １　 ｔ ａ ｍｐ ｏ ｎ ａ ｄ ｅ（心包填塞） ／ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｘ（张 力性气胸） 　 （１） ｔ ａ ｍｐ ｏ ｎ ａ ｄ ｅ（心包填塞）。优选剑突下四 腔心切面，判断环形心包积液量、右心房、右心室舒张期 近年来，床旁超声作为一种无创、广泛、快速、可靠、 可重复操作的监测手段，越来越多地应用于急诊休克患者 的临床诊治 ［５］。其优势包括：① 是一种完全无创的检查手 塌陷、心脏摆动等征象的存在与否，筛查心包积液以明确 有无心包填塞引起的休克 （图 ３）。 （２） ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｘ（张力性气胸）。探查双侧上 段；② 可对全身大部分脏器进行扫查，直观地获取图像； 下ｂ ｌ ｕ ｅ点 ［１３］ （图 ４），明确胸膜滑动征、沙滩征、Ａ线、Ｂ ③ 可于患者就诊第一时间进行评估，无需进行操作前繁复 线等的存在与否，如上述征象消失出现平流层征或发现肺 的准备工作；④ 超声在快速诊断心包填塞、气胸等急诊急 点 （图 ５），考虑张力性气胸引起的梗阻性休克。但是在临 症中有着较高的可靠性 ［６８］；⑤ 可反复多次进行，动态监 床应用时应注意，对于张力性气胸的床旁超声筛查，应建 测患者血流动力学状态及治疗反应，重复性好，是目前血 立在临床症状、体征、病史的综合分析后，再进行相应的 流动力学监测研究的热点之一。急诊床旁超声监测具有广 探查。如临床不 支 持 张 力 性 气 胸 表 现，则 可 于 肺 部 探 查 阔应用前景，值得进一步研究推广。 （３Ｐ） 部分进行气胸鉴别诊断。 ２ ０ １ ４年欧洲危重病医学会 《休克及血流动力学监测共 ２  ２  ２　ｈ ｅ ａ ｒ ｔ（心脏） 　采用胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔 识》推荐心脏超声检查用于动态监测休克患者的心功能，不 心等切面，通过对心脏的大小、形态、室壁运动、主动脉 推荐休克患者常规留置肺动脉漂浮导管 （１Ａ级）［５］；此外， 内径增宽、有无内膜撕脱、心脏收缩及舒张节律及频率、 亦有多项研究支持此推荐［９１０］。通过学习和借鉴目前国际常 三尖瓣反流情况等项目进行评估，协助明确休克病因及类 用的 ＦＡＴＥ、ＦＡＬＬＳ、ＢＬＵＥ、ＲＵＳ Ｈ、ＧＤＥ、ＦＡＳ Ｔ、ｅ ＦＡＳ Ｔ、 型，具体急诊床旁心脏超声评估见 Ｓ ＭＡＲＴ原则，筛查有无 ＦＥＥＬ、ＡＣＥＳ［１１１９］等数个急诊超声诊断流程，结合我国急诊 心肌梗死及恶性心律失常等心源性休克的直接证据及梗阻 床旁超声临床实践，笔者提出急诊床旁超声快速诊断不明原 性休克、分布性休克的间接证据 （表 ４，图 ６～８）。 因休克的 ＴＨＩ ＲＤ流程，并通过 Ｓ ＭＡＲＴ及 ３Ｐ原则对心脏和 ２  ２  ３　ｉ ｎ ｆ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒｖ ｅ ｎ ａｃ ａ ｖ ａ（下腔静脉） 　采用剑突下声窗下 呼吸系统做进一步全面的评估，以期提高诊断流程的准确 腔静脉纵切面，Ｍ超，测量下腔静脉内径、塌陷程度及变 性。但该超声流程与其他诊断流程一样，仅作为临床实践工 异率，估算中心静脉压，评估右心功能及容量状况，评估 作的辅助手段，对诊断进行最终的确定仍需临床医生进行综 有无右心功能衰竭、肺栓塞、肺动脉高压等原因引起休克 合评估。超声检查与其他类型检查一样，准确性受到检查条 的间接证据 （图 ９）。 ＤＯＩ ：１ ０ ３７６０／ ｃ ｍａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ  １ ６７１ ０ ２ ８ ２  ２ ０ １ ７  ０ ５  ０ ０ ４ 作者单位：１０００３２　北京，北京协和医院急诊科 通信 作 者： 徐 军， Ｅｍａ ｉ ｌ ：ｘ ｕ ｊ ｕ ｎ ｆ ｒ ｅ ｅ＠ １ ２ ６ ｃ ｏ ｍ； 朱 华 栋， Ｅｍａ ｉ ｌ ：ｚ ｈｕｈｕａ ｄｏ ｎｇ １９７０ ＠ １ ２ ６ｃ ｏ ｍ； 于 学 忠， Ｅｍａ ｉ ｌ ：ｙ ｘ ｚ＠ ｍｅ ｄｍａ ｉ ｌ ｃ ｏ ｍｃ ｎ ２  ２  ４　ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ （呼吸系统） 　 采用对称三点对 双侧胸腔和肺进行超声扫查，对胸膜腔液性暗区、肺点、 胸膜滑动征、Ａ线、Ｂ线、沙滩征、平流层征、肺火箭征 等肺部超声常见征象的存在与否进行筛查，协助明确，筛 查有无张力性气胸、大量胸腔积液、积血引起的休克，寻 中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ７年 ５月第 ２ ６卷第 ５期 Ｃｈ ｉ ｎＪＥｍｅ ｒ ｇＭｅ ｄ，Ｍａ ｙ２ ０ １ ７，Ｖｏ ｌ  ２ ６，Ｎｏ  ５ ·４９９· 找肺水肿等休克的表现协助明确休克类型及原因。因为张 静脉进行两点探查及加压检查，寻找下肢深静脉血栓， 力性气胸是一种极为紧急的临床情况，且一经诊断能够通 协助明确有无肺栓塞引起的休克，增加肺栓塞临床证据强 过引流迅速纠正梗阻性休克，改善循环状态，所以根据临 度 （图 １ １～１ ２）。 床的症状及体征，当可疑张力性气胸时，应首先进行肺部 （２） ｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ（夹层）。采用对腹腔干、肠系膜上动 超声扫查，明确该诊断 （图 ４、５、１ ０）。 脉、肾动脉分支水平段腹主动脉进行自上而下扫查，寻找 ２  ２  ５　 ｄ ｅ ｅ ｐｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ（深 静 脉 血 栓 ） ／ ｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ 有无内膜片、局限扩张等超声表现，协助明确是否主动脉 （夹层） 　 （１） ｄ ｅ ｅ ｐｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ（深静脉血栓）。采 夹层、动脉瘤等原因引起休克 （图 １ ３）。 用双侧对称腹股沟区及窝区检查声窗，对双侧股静脉、 图 １　ＴＨＩ ＲＤ流程图 中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ７年 ５月第 ２ ６卷第 ５期 Ｃｈ ｉ ｎＪＥｍｅ ｒ ｇＭｅ ｄ，Ｍａ ｙ２ ０ １ ７，Ｖｏ ｌ  ２ ６，Ｎｏ  ５ ·５００· 表 １　急诊休克病因快速鉴别 ＴＨＩ ＲＤ流程 ＴＨＩ ＲＤ流程 ２  ３  ３　ａ ｏ ｒ ｔ ａ（主动脉） 　通过左室长轴切面，评估主动脉 根部内径、主动脉内膜连续性，确定有无主动脉根部扩张 ｔ ａ ｍｐｏ ｎ ａ ｄｅ 有无心包积液，判断是否心包填塞 （根部测量值超过 ３ ７ｍｍ），如同时可见内膜撕脱、内膜不连 ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎｐｎｅ ｕｍｏ ｔ ｈｏ ｒ ａ ｘ 筛查气胸肺部超声表现，判断是否 张力性气胸 续及间接征象，包括心包积液、主动脉反流，以诊断主动脉 Ｈ ｈｅ ａ ｒ ｔ 评估心 脏、主 动 脉 结 构 及 功 能 （见 ＳＭＡＲＴ原则） 旁心脏超声对主动脉夹层的诊断效能不高，但考虑到夹层作 Ｉ ｉ ｎｆ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒｖ ｅ ｎａｃ ａ ｖ ａ 评估下腔静脉 Ｒ ｒ ｅ ｓ ｐｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ 评估呼吸系统 （见 ３Ｐ原则） Ｔ Ｄ ｄ ｅ ｅ ｐｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ 扫查下肢深静脉有无血栓 ｄｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ 扫查腹主动脉有无内膜片及局限扩张 夹层，此外可观察夹层是否累及窦口冠状动脉。急诊经胸床 为急诊常见的致命性疾病，在此强调以引起重视。 ２  ３  ４　ｒ ｈ ｙ ｔ ｈ ｍ／ ｒ ａ ｔ ｅ（节律 ／ 频率） 　 通过左室长轴、剑突 下四腔心，评估有无导致血流动力学障碍的心律节律及频 率异常引起的休克。 ２  ３  ５　ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｓ ｐ ｉ ｄｒ ｅ ｇ ｕ ｒ ｇ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ（三尖瓣反流） 　通过胸骨旁 短轴主动脉瓣平面，测量三尖瓣反流血流流速，估算右室 压力及负荷，计算公式：肺动脉收缩压 （ＰＡＳ Ｐ） ＝４ ×三 尖瓣反流峰值流速 （ＶＴＲ）２ ＋右房压 （ＲＡＰ），判断是否存 在肺动脉高压，协助诊断有无梗阻性休克。 表 ２　ＴＨＩ ＲＤ流程中心脏评估的 Ｓ ＭＡＲＴ原则 　　　　　　　　　　ＳＭＡＲＴ原则 图 ２　ＴＨＩ ＲＤ流程实施超声切面分布图 Ｓ 形态 （ｓ ｉ ｚ ｅ ） 观察心脏大小、形态，尤其是左 室和右室的大小及比例 测量室壁厚度 Ｍ 运动 （ｍｏ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ） 观察心脏运动，有无节段性或弥 漫性室壁运动异常 评估心脏收缩功能 Ａ 主动脉 （ａ ｒ ｏ ｒ ｔ ａ ） 测量主动脉根部内径、壁厚度及 回声强度 观察有无内膜剥离 Ｒ 节律 ／ 频率 （ｒ ｈｙ ｔ ｈｍ／ ｒ ａ ｔ ｅ ） 有无心脏停搏、心律节律及频率 异常 Ｔ 三尖瓣反流 （ｔ ｒ ｉ ｃ ｕｓ ｐｉ ｄｒ ｅ ｇ ｕｒ ｇ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ） 测量三尖瓣反流速度，评估肺动 脉压力 ２３　ＳＭＡＲＴ原则 （评估心脏，表 ２） 评估心脏的流程应完成三个标准探查部位的检查，在 ２４　３Ｐ原则 （评估肺脏，表 ３） 每个标准切面应完成 Ｓ ＭＡＲＴ原则中对应的检查内容进行顺 ２  ４  １　ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ