2015 年欧洲《 急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》 解读

2015 年欧洲《 急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》 解读内容摘要：

中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ５年 ７月第 ２ ４卷第 ７期 Ｃｈ ｉ ｎＪＥｍｅ ｒ ｇＭｅ ｄ，Ｊ ｕ ｌ ｙ２ ０ １ ５，Ｖｏ ｌ  ２ ４，Ｎｏ  ７ ·６９７· ·述评· ２０１５年欧洲 《急性心力衰竭院前和院内 早期处理共识》 解读 程凯　徐峰　陈玉国 　　２ ０ １ ５年 ５月 ２１日，欧洲 《急性心力衰竭院前 和院内早期处理共识》 （以下简称 “新共识”） 公 布，该共识由欧洲心 脏 学 会 （Ｅｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ａ ｎＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ Ｃａ ｒ ｄｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，ＥＳＣ）、心力衰竭委员会 （Ｈｅ ａ ｒ ｔＦａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ Ａｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ，ＨＦＡ）、欧洲急诊学会和理论急诊医学 会联合制定 ［１２］。与之前发表的欧美及我国指南比 较 ［３５］，新共识指出，其目的不是替代目前指南， 而是 为 急 性 心 力 衰 竭 （ａ ｃ ｕ ｔ ｅｈ ｅ ａ ｒ ｔｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ，ＡＨＦ） 早期医院处理提供当前视点，根据最新资料，基于 专家建议，为临床医生和其他相关专业工作者提供 指导。新共 识 特 别 强 调 了 “及 时 治 疗” 的 理 念， 并将该理念贯穿新共识始终，对于 ＡＨＦ院前和急 诊科及时救治提出的建议亮点颇多，部分内容已在 ２０１４年英国国家卫生与临床优化研究所 （Ｎａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｉ ｎｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅｆ ｏ ｒＨｅ ａ ｌ ｔ ｈａ ｎｄＣｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌＥｘ ｃ ｅ ｌ ｌ ｅ ｎ ｃ ｅ ，ＮＩ ＣＥ） ［６］ 发表的急性心力衰竭指南中有所体现 。为了进 一步促进我国急诊科和院前急救对 ＡＨＦ的诊治工 作，特对新共识做简要介绍和解读。 １　定义及流行病学 新共识中，ＡＨＦ定义为：心力衰竭 （以下简 称 “心衰”） 症状急性发作或加重，并伴有血浆脑 利钠肽水平的升高。与以往相比，该定义强调了脑 利钠肽的价值。流行病学方面，新共识通过分析以 往大型研究中 ＡＨＦ临床特点指出，与住院患者比 较，急诊或院前 ＡＨＦ的特点在于，绝大多数患者 的血压正常或升高，伴有肺淤血症状和体征，而不 是低心输出量 （表 １）。新共识通过对流行病学特 点的分析，奠定了其院前和急诊阶段 ＡＨＦ治疗推 荐的理论基础。 ＤＯＩ ：１０３７６０／ ｃ ｍａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １６７１ ０ ２ ８ ２  ２ ０ １ ５  ０ ７  ０ ０ １ 作者单位：２５００１２　济南，山东大学齐鲁医院急诊医学科 通信 作 者： 陈 玉 国， Ｅｍａ ｉ ｌ ：ｃ ｈ ｅ ｎ ９ １ ９ ０ ８ ５＠ １ ２ ６ ｃ ｏ ｍ； 徐 峰， Ｅｍａ ｉ ｌ ：ｘ ｕｆ ｅ ｎｇ ｓ ｄｕ＠１２６ｃ ｏ ｍ ２　救治现况 以往国内外指南已指出，ＡＨＦ是大于 ６ ５岁患 者住院的主要原因，其中约 １ ５％ ～２ ０％为初发心 衰，大部分则 为 原 有 慢 性 心 衰 的 急 性 加 重。ＡＨＦ 预后很差，住院病死率为 ３％，６个月再住院率约 ５ ０％，５年病死率高达 ６ ０％。新共识强调，和其他 疾病处理不同，目前 ＡＨＦ处理大部分基于缺乏有 效证据的专家意见，例如，在 ２ ０ １ ２年 ＥＳ Ｃ／ ＨＦＡ急 慢性心力衰竭指南中，仅有一个推荐的证据来源级 别为 Ａ，少部分为 Ｂ，大部分为 Ｃ。 表 １　大型研究中不同初次医疗接触和处理地点的急性心 衰的临床特点 　　指标 研究名称 ／ 人员 文献来源 Ｉ ＣＵ／ ＣＣＵ 急诊科 Ｅｕｒ ｏ ＨＦⅡ ＥＦＩ ＣＡ ＡＤＨＥＲＥ ＡＴＴＥＮＤ Ｄｕｃｒ ｏｓ等 ［７］ ［８］ ３５８０ ５９９ 男性 （％） ６１ ５９ ４９ 年龄 （岁） 收缩压 ＞１４０ ７０ ７３ ６３ ３９ 压 ＜９０ｍｍＨｇ（％） 初始收缩压 （ｍｍＨｇ） １３５ 样本量 ｍｍＨｇ（％） 心源性休克或收缩 院前 ［９］ Ｓｐｏｒ ｅｒ等 ［１０］ ［１１］ ［１２］ １５９１６８ １１００ ２０７ ３１９ ５９ ４１ ４７ ７３ ７２ ８１ ７７ ６０ ７４ ７１ ７５ ７７ ２９ ３ ＮＡ １ ３ １２６ １４４ １４７ １７０ １６７ 　　注：１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ ３　院前诊疗策略 新共识指出，研究表明，尽早接受治疗会有更 多的潜在获益，不幸的是，ＡＨＦ的治疗直到近期 才认识到这一点，部分是由于 ＡＨＦ一系列症状的 多样性。ＡＨＦ获得早期治疗的方式之一在于，院 前即开展急救。例如：许多诊断方法和技术手段可 以应用在到达急诊科的院前阶段，如救护车上，包 括脑利钠肽的床边快速监测。 ＡＨＦ患者在院前阶段，可以从如下方面获益： 尽早进行无创监测，包括血氧饱和度、血压、呼吸 频率及连续心电监测等；根据临床情况决定是否氧 ·６９８· 中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ５年 ７月第 ２ ４卷第 ７期 Ｃｈ ｉ ｎＪＥｍｅ ｒ ｇＭｅ ｄ，Ｊ ｕ ｌ ｙ２ ０ １ ５，Ｖｏ ｌ  ２ ４，Ｎｏ  ７ 疗，若血氧饱和度 ＜９０％，常规氧疗；呼吸困难的 患者给予无创通气，即使诊断不明确，因为这种措 施可以降低气管插管几率，并且改善近期预后；对 院 前 无 创 通 气 方 式 而 言， 持 续 气 道 正 压 通 气 （ｃ ｏ ｎｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓｐｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅａ ｉ ｒ ｗａ ｙｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ，ＣＰＡＰ） 更具有 可操作性，因其操作更为简单，所需的技术培训和 设备支持也相对较低；根据血压和 ／ 或充血的程度 决定是否应用药物血管扩张剂和 ／ 或利尿剂 （如呋 塞米）；应尽快转运患者至最近的有心血管病房和 ／ 或 ＣＣＵ／ Ｉ ＣＵ的医院。上述推荐措施突出了欧洲专 家在 ＡＨＦ诊治理念上，越来越强调 “急救战线前 移”，突出 “及时治疗”。 ４　急诊诊疗策略 ４１　急诊评估 （１） 初始评估　关键的第一步是判断心肺状 态，根据呼吸困难程度、血流动力学情况以及心脏 节律。为了帮助判断这些，需要记录以下评估结 果：客观的评估呼吸困难严重程度，包括呼吸频 率，对仰卧位的耐受程度，呼吸费力及缺氧的程 度；收缩压与舒张压；心率和节律；客观的评价、 提问和低灌注相关的症状或体征 （手足发冷，脉 压变小，精神状态）。可以利用 “严重程度评分” 进行初始评估，评估为高危的患者不必等待实验室 检查等结果，即应尽快开始抢救。显然，新共识再 次强调了 “及时治疗” 的理念，突出根据 “严重 程度，而非诊断” 开始治疗，与急诊界特别强调 的 “先救命，后辨病” 的理念不谋而合。 （２） 心电图　在 ＡＨＦ患者中，心电图经常异 常，且无特异性的临床价值，但是必须排除 Ｓ Ｔ段 抬高型急性心肌梗死。 （３） 实验 室 检 查 检 测 血 浆 脑 利 钠 肽 （ＢＮＰ、 ＮＴ ｐｒ ｏ ＢＮＰ或者 ＭＲ Ｐｒ ｏ ＡＮＰ） 水平，把 ＡＨＦ从非 心原性的急性呼吸困难患者中鉴别开来。接下来应 该进行的其他实验室检查：肌钙蛋白，ＢＵＮ （或尿 素），肌酐，电解质，血糖和血常规。Ｄ 二聚体在 怀疑急性肺栓塞患者中应该进行检测。常规血气分 析是不需要的，主要应用于氧合不能通过脉搏血氧 饱和度监测的患者、合并心源性休克的、合并急性 肺水肿或既往有慢性阻塞性肺疾病史的患者 （４） 胸部 Ｘ线检查 胸部影像学检查是应用最 广泛的方法之一，在评估 ＡＨＦ伴有肺静脉充血、 胸腔积液、以及间质水肿或者肺泡水肿时是最特异 的指示指标。胸部 Ｘ线在排除其他原因导致的呼 吸困难方面也很有效 （例如肺炎，与 ＰＣＴ检查一 起），然而在接近 ２ ０％患者中可能是正常的，限制 了总体敏感度。 （５） 床旁超声检查 即时的超声检查在绝大多 数病例的初始评估中并不需要，除非发生血流动力 学不稳定。在所有呈现心源性休克的患者中，即时 的超声检查是必须的。床旁超声检查可以提供额外 的信息，例如，直接可见的间质水肿，但必须由有 丰富经验的人员完成，否则可能误导。床旁超声可 提供大致心脏功能的评估，快速鉴别心包积液，或 者在呼吸困难发生时血流动力学异常的其他原因。 ４２　急诊治疗 ０％时 （１） 氧疗和机械通气支持　Ｓ ｐ Ｏ２ 低于 ９ 应考虑氧疗，出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无 创机械通气。无创通气可改善呼吸窘迫，并降低机 械通气气管插管率。若出现酸中毒或高碳酸血症， 尤其对于既往有慢性阻塞性肺疾病病史或出现疲劳 的患者，无创通气首选压力支持 呼气末正压通气 （ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅｓ ｕ ｐ ｐ ｏ ｒ ｔ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅｅ ｎ ｄ ｅ ｘ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ， ＰＳ ＰＥＥＰ） 模式。 （２） 利尿剂　所有 ＡＨＦ患者，均可以考虑静 脉给予 ２ ０～４ ０ｍｇ呋塞米作为初始治疗。其中，初 发 ＡＨＦ或未应用利尿剂维持的患者，可静脉给予呋 塞米 ４ ０ｍｇ ；持续性心衰或口服利尿剂维持治疗的患 者，可给予与口服剂量相当的呋塞米快速静注。 （３） 血管扩张剂　静脉血管扩张剂是 ＡＨＦ患 者第二位常用药物。目前达成的共识是，收缩压正 常或轻度升高 （≥１ １ ０ｍｍＨｇ ） 时，可静脉给予血 管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予 硝酸酯类药物。收缩压低于 １ １ ０ｍｍＨｇ时则不推荐 使用。 （４） 慎用药物　除心源性休克之外，ＡＨＦ不 推荐常规使用阿片类药物；拟交感神经药物或血管 收缩药物作用有限 （心源性休克除外），仅适用于 虽血容量充足但仍有持续性低灌注状态的患者；当 收缩压 ＞１ １ ０ｍｍＨｇ时不推荐应用血管收缩药物； 合并心房纤颤时，推荐可静脉给予强心苷类药物快 速控制心室率。 （５） 循证口服药物治疗 对于因慢性心衰失代 偿而出现 ＡＨＦ的患者，应尽力维持改善患者病情 的循证口服药物治疗，除非患者存在血流动力学不 稳定 （收缩压 ＜８ ５ｍｍＨｇ ；心率 ＜５ ０次 ／ ｍｉ ｎ），高 钾血症 （血钾 ＞５  ５ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ） 或严重肾功能损害。 特别是 Β受体阻滞剂，除心源性休克外的 ＡＨＦ患 中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ５年 ７月第 ２ ４卷第 ７期 Ｃｈ ｉ ｎＪＥｍｅ ｒ ｇＭｅ ｄ，Ｊ ｕ ｌ ｙ２ ０ １ ５，Ｖｏ ｌ  ２ ４，Ｎｏ  ７ 者可安全地继续应用。对初发 ＡＨＦ患者，应在血 流动力学稳定后尽快启用循证口服药物治疗。 ５　急诊管理 ５１　现状 新指南指出，ＡＨＦ住院治疗出院后病死率和 再入院率很高，大部分研究关注如何识别高风险患 者并给予更好的管理，从而降低