急诊病例的误诊原因及特点

急诊病例的误诊原因及特点内容摘要：

· 395 · 中国中西医结合急救杂志 2014 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J TCM WM Crit Care，September 2014，Vol.21，No.5 ·误诊分析· 急诊病例的误诊原因及特点 应惠玲 （甘肃省定西市医院急救中心，甘肃 定西 743000） 急诊患者多起病急、病情重，有时病史不清，稍有疏忽易 素、纠正水和电解质及酸碱平衡紊乱、抗感染、补钾、改善血 造成误诊，轻者延误治疗，重者危及患者生命，甚至引起医疗 循环等治疗后病情好转出院。 1 DKA 为首发症就诊。1 型糖尿病在某些诱因下可并发酮症 纠纷。现将本院急救中心 6 例急诊误诊病例进行分析。 1.1 典型病例分析 老年性心肌梗死误诊为胆石症：患者男性，63 岁。因反 复发作右上腹疼痛 2 d，疼痛向背部放射伴呕吐、发热，无心 悸、胸痛、气短，加重半天急诊入院。既往有胆石症病史 5 年， 按：DKA 是糖尿病常见的急性并发症，少数患者可以 酸中毒，病情重，进展快。高血糖加重渗透性利尿以及蛋白 质和脂肪分解，大量酸性代谢产物的排出也加重了水丢失； 恶心、呕吐使体液从胃肠道丢失；渗透性利尿的同时使钠、 高血压病史 1 年。查体： 皮肤、巩膜无黄染，右上腹压痛（+）， 钾、氯、磷酸根等离子大量丢失，导致电解质紊乱。本例患者 增高；B 超提示胆囊结石；心电图正常。入院后给予抗感染、 呕吐、腹泻，导致重度失水和进食不足，诱发酮症酸中毒。还 气短、心慌、冷汗、血压下降，急诊心电图示急性下壁心肌梗 尤其以腹痛为首发表现的 DKA 酷似急腹症而易误诊［2］。接 墨菲征（+）；血白细胞计数（WBC）及中性粒细胞比例（N） 利胆、解痉、止痛等治疗后腹痛缓解。于入院次日出现胸闷、 死。按急性心肌梗死（AMI）综合治疗后痊愈出院。 按：AMI 是内科急诊，当胆绞痛和胆囊内压升高时，可 通过内脏 - 内脏神经反射的途径及体液机制引起冠状动脉 （冠脉）收缩、血流量下降等反应，导致心肌缺血、缺氧，最终 发生 AMI［1］。老年人因生理功能减退，感觉神经传导减弱， 器官功能低下，对疼痛敏感性差，基础疾病多，症状不典型、 不突出、复杂多样，常以突然呼吸困难、出冷汗、低血压休克、 脑循环障碍及胃肠道症状为首发，易掩盖 AMI 的表现而误 诊。本例患者腹痛发作时不伴有心悸、胸闷等心脏症状，而 酷似胆绞痛的表现，右上腹疼向背部放射，盲目使用镇痛药 物，掩盖了疾病的发生发展；临床医生只注重原有疾病，未能 全面分析病情而造成误诊。为此，临床凡是遇到中老年患者 出现不明原因的腹痛，应详细询问病史，进行全面体检，提高 对 AMI 各种表现的认识，尤其对不典型 AMI 的认识。由于 病程及患者的个体关系，有时心电图可以不典型，需要进行 既往无糖尿病史，长途昼夜行车劳累出现胃肠道疾病并伴有 有研究显示，部分以 DKA 为首要表现的患者可表现为腹痛， 诊医生对 DKA 认识不足、询问病史不详细，只注意了腹部情 况，忽视了口渴、多饮、呼气烂苹果味等重要征象；或患者虽 无糖尿病病史，但平时有多饮、多食、多尿等糖尿病症状，门 诊未行血糖及尿糖酮体检查。临床上以腹痛为首发症状的 年轻 DKA 患者极易引起误诊。 1.3 精神异常的老年低血糖症误诊为脑梗死：患者男性， 61 岁。感冒后头晕、乏力 3 d，呕吐 1 次（非喷射性），无其 他伴随症状。在当地诊所按感冒治疗 2 d，次日患者突然出 现言语错乱等精神症状急诊入院。2 年前患者曾患脑梗死 治疗好转，2 型糖尿病史 1 年。此次入院查体无异常体征， 急诊头颅 CT 示腔隙性脑梗死，以脑梗死给予甘露醇脱水降 颅内压，银杏达莫 20 mL 静脉滴注（静滴）、营养脑细胞及改 善脑代谢等药物治疗。1 h 后患者症状未见好转，急查血糖 1.6 mmol/L，尿酮体阴性，立即静脉推注 50% 葡萄糖 40 mL， 继之 10% 葡萄糖静滴，患者精神症状逐渐恢复正常，血糖正 动态观察。在腹痛原因未明确前，应慎用或不用镇痛药物， 常。追问病史，患者近日感冒后饮食明显减少，但仍按原量 在心绞痛及胆道疾病治疗前后，应动态观察患者的症状、心 服用降糖药物，由此引发低血糖而非脑梗死。嘱患者暂停服 电图及心肌酶的变化。 用降糖药，适当增加饮食，综合治疗后好转出院。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）误诊为急性胃肠炎：患者 男性，39 岁。因腹痛，呕吐 2 d，突发意识丧失 0.5 h 来急诊。 家属代诉，患者平素体健，无高血压和糖尿病等病史，在长途 的程度、速度、时间长短及机体反应性不同而异，早期多表现 1.2 行车途中突发腹痛、呕吐未治疗，2 d 后到达工厂并在中心镇 卫生院按急性胃肠炎治疗未见好转，突发加重送来本院。入 院查体：体温不升，意识不清，四肢冰冷，双侧瞳孔等大、等 圆，对光反射灵敏，心肺腹部检查未见异常。实验室检查：血 尿素氮（BUN）21.80 mmol/L，肌酐（Cr）338.9 mmol/L，尿酸 （UA）887.5 mmol/L，二 氧 化 碳 结 合 力（CO2-CP）6 mmol/L， WBC 42.40×109/L。诊断为 DKA。给于大量补液、输注胰岛 doi ：10.3969/j.issn.1008-9691.2014.05.021 通信作者： 应惠玲，Email ：857673601@qq.com 按：低血糖是急诊常见病之一，其临床症状与血糖下降 为饥饿、乏力、心悸、出汗、面色苍白等交感神经兴奋症状，严 重者出现意识障碍，往往也有以头疼、抽搐、局灶性神经体征 等中枢神经系统症状表现者，容易误诊为急性脑血管病。老 年人代谢功能减退，药物代谢缓慢，反应性差，有时症状不 典型，易延误诊治时机。本例患者以神经系统症状为首发， 没有出现常见的低血糖反应，表现为单纯精神异常的比较少 见。临床医生要提高对不典型低血糖症状的认识和警惕，对 老年糖尿病患者突发神经系统症状应立即查血糖、尿酮体， 做到早发现、早诊断、早治疗，避免长时间低血糖造成患者脑 组织的不可逆损伤［3］。 1.4 肠梗阻误诊为急性胰腺炎：患者女性，45 岁。因上腹疼 · 396 · 中国中西医结合急救杂志 2014 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J TCM WM Crit Care，September 2014，Vol.21，No.5 痛伴呕吐 6 h 急诊入院。患者早晨饱餐后约 1 h 突然出现持 续性上腹部疼痛，阵发性加剧，呕吐胃内容物 4～5 次，发病 后 2 h 正常排便 1 次。既往无手术史。查体：体温 37℃，腹 平软、无肠型，上腹部肌紧张，有压痛，无反跳痛，无明显包 块，无移动性浊音，无气过水声。血常规：WBC 11.2×109/L， N 0.79，淋巴细胞比例 0.21，血淀粉酶 480 U/L。腹部立位透 视（腹透）：膈下无游离气体，无液平面。初诊：急性胰腺炎。 给予禁食、胃肠减压、补液、抗炎及止痛等综合治疗，患者下 与临床症状严重程度成正比，早期即可出现异常。患者发病 前有病毒感染史，但早期缺乏明显的神经系统症状和体征， 只表现为精神障碍，首诊医生忽略了必要的脑电图检查而导 致误诊。应提醒临床医生，遇有不明原因的突发精神异常或 伴有其他神经系统异常表现者应及早行脑电图检查，注意与 病毒性脑炎加以鉴别。 1.6 急性有机磷农药中毒误诊为急性肠胃炎：患者男性， 28 岁。腹痛、腹泻伴呕吐 6 h 来急诊。查体：急性病容，口 午仍腹痛，未排便，胃管引流出少量咖啡色物。复查腹透未 鼻无特殊气味，皮肤潮湿，心肺听诊正常；腹平软，全腹轻度 见异常，考虑急性胃黏膜病变出血，给予对症处理。晚上出 压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，四肢肌力、肌张力正常。血常 比例 0.11，考虑高位肠梗阻，转外科经手术证实为空肠套叠， 黄色稀便，WBC 2 个 /HP。考虑急性肠胃炎。肌肉注射（肌 现发热（体温 39 ℃），血 WBC 15.2×10 /L，N 0.89，淋巴细胞 9 行肠管切除术后痊愈出院。 按：本例患者饱餐后突然起病，上腹痛，呕吐，血淀粉酶 增高，腹透未见异常，初步诊断为急性胰腺炎，经积极治疗后 规 WBC 11.2×109/L，N 0.85，淋巴细胞比例 0.15。粪常规： 注）山莨菪碱（654-2）10 mg，同时给予补液及对症治疗，腹 痛暂时缓解。4 h 后患者出现意识恍惚、面色苍白、皮肤湿冷、 流涎多汗、针尖样瞳孔、两肺湿啰音。急查血胆碱酯酶活性 病情未缓解，出现发热无大便，WBC 增高，要多考虑外科疾 428 U/L，反复追问病史，家属发现曾误用被有机磷农药污染 应想到有肠梗阻的可能。本病例提醒我们肠梗阻并非都有 品、碘解磷定等综合治疗后痊愈出院。 病如肠梗阻、消化性溃疡、胃穿孔等。胃引流管流出咖啡物 的杯子喝水。于是确诊为有机磷农药中毒，给予洗胃、阿托 腹痛、腹胀、呕吐等典型症状，高位梗阻是以顽固性腹痛及频 按：早期轻度有机膦农药中毒时，血胆碱酯酶活性可不 繁呕吐为主；血淀粉酶升高也可见于急性胆囊炎、消化性溃 降低，临床要注意及时复查［5］。本例患者以腹痛、腹泻、呕吐 疡穿孔、肠梗阻、DKA 等疾病，并非都是急性胰腺炎。对不 为主诉，与急性肠胃炎的临床表现非常相似。误诊原因为接 典型肠梗阻和急性胰腺炎早期临床上难以区别，通过影像学 诊医生对有机磷农药中毒早期临床表现的不典型性及复杂 检查难以确诊，经保守治疗后病情无明显好转甚至有所加重 性认识不足，警惕性不高，未详细询问病史，对体检及瞳孔缩 者，应积极进行手术治疗，避免病情恶化。 小等重要体征重视不足。 1.5 病毒性脑炎误诊为癔症性精神病：患者女性，31 岁。 1 周前因感冒出现咽痛、流涕、头晕，伴有轻微头胀不适，无 发热、头疼、咳嗽、胸痛、腹泻。自服感冒胶囊、病毒唑、阿莫 西林胶囊后症状减轻。3 d 前再次出现失眠、胸闷、憋气、间 2 总 结 导致急诊误诊的原因是多方面的：① 患者临床症状不 典型，体征不明显。② 询问病史及查体不仔细。③ 没有正 确的对待辅助检查。④ 对疾病认识不足，缺乏临床实践经 验，未系统观察。⑤ 医生主观臆断，思路狭窄［6］。值得深思 断喊叫、胡言乱语、手脚发麻、口唇发绀。当地医院诊断为癔 症，给于对症治疗，病情未见好转，上述症状加重，急诊来本 的是误诊并不只是局限于疑难罕见病中，更多发生于常见 院。患者既往无高血压、糖尿病、结核及家族遗传性疾病史。 病、多发病的临床诊治中，分析误诊、漏诊原因从中吸取教 入院查体未见异常，血 WBC 正常，头颅 CT 未见异常；脑脊