规范皮肤消毒以促进中枢神经阻滞的安全性——英国《 中枢神经阻滞皮肤消毒安全指南》 解读

规范皮肤消毒以促进中枢神经阻滞的安全性——英国《 中枢神经阻滞皮肤消毒安全指南》 解读内容摘要：

· 70· 临床误诊误治 ２０15 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ＆ Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏 Ｖｏｌ．28熏 Ｎｏ．10熏 October ２０15 · 指南与共识 · 规范皮肤消毒以促进中枢神经阻滞的安全性 ——— 英国《中枢神经阻滞皮肤消毒安全指南 》解读 薄禄龙，邓小明 邓小明，主任医师，教授，博士生导师，第二军医大学附属长海医院麻醉科、麻醉学教研室主 任。 兼任中国高等教育学会医学教育专业委员会麻醉学教育研究会理事长、中华医学会麻醉学分 会副主任委员兼 ICU 学组组长、上海市麻醉学专科委员会候任主任委员、全军麻醉学与复苏专业 委员会副主任委员、《国际麻醉学与复苏杂志》副总编。 获多项国家自然科学基金，获军队医疗成 果二等奖两项,获总后勤部“育才奖”银奖、上海市“曙光学者”以及上海市医学领军人才与上海市 领军人才称号。 系中华麻醉学分会全国指南总负责人，主编《中国麻醉学指南与专家共识（2014 版）》。 主编或主译著作或教材 16 部，发表 SCI 论文 30 余篇。 ［关键词］ 神经传导阻滞； 消毒； 氯己定； 指南 ［中国图书资料分类号］ Ｒ614． 1 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 1002-3429（ 2015） 10-0070-02 ［DOI］ 10． 3969 / j． issn． 1002-3429． 2015． 10． 027 近年来， 皮肤消毒及操作不规范等所致的中枢神 日渐引起学界重视。美国麻 经阻滞感染相关并发症， 醉穿刺器具及药物，可予适当覆盖保护； 应待消毒液 自然干燥后才可进行触诊或穿刺操作； 穿刺过程中操 醉医师协会、 美国区域麻醉学会曾制定相应指南或操 ［1-2］ 。然 作规范预防中枢神经阻滞感染相关并发症 作者应经常检查无菌手套是否沾染氯己定乙醇溶液， 必要时予以更换。④对不满两月龄的婴幼儿，在保证 而， 上述指南临床可实践性弱，制定更为简明实用的 指南成为必然。2014 年 9 月， 大不列颠爱尔兰麻醉学 消毒效果的前提下最大化减少氯己定的使用量。 2 对指南推荐建议的解读 英国产科麻醉医师协会、英国区域麻醉学会及大 会、 不列颠爱尔兰儿科麻醉医师协会联合发布《中枢神经 2. 1 ［3］ 阻滞皮肤消毒安全指南》（ 以下简称指南 ） 。鉴于 目前中枢神经阻滞临床操作时， 皮肤消毒液的选择及 溶液及乙醇等。与聚维酮碘相比， 氯己定消毒速度及 效果更佳， 接触性皮炎发生率更低，故推荐为首选皮 使用方式并不统一，有必要结合最新循证医学进展， 就该指南的要点与精华进行解读。 肤消毒液 。在溶媒介质选择上， 则推荐乙醇。离体 ， 研究表明 金黄色葡萄球菌在接触 10% 聚维酮碘或 1 指南特点及推荐建议 该指南注重临床实用，简明简洁，着重就皮肤消 毒液的选择、 浓度、使用方法等予以详尽且操作性强 的建议。主要推荐建议： ①操作者使用外科洗手液洗 手， 穿戴口罩、 帽子及无菌手术衣、手套，有助于优化 消毒效果。②推荐 0． 5% 氯己定乙醇溶液作为中枢 神经阻滞的皮肤消毒液。③麻醉医师应谨慎操作，避 免氯己定乙醇溶液接触脑脊液。具体注意事项： 在无 菌托盘等装置内倒入氯己定时， 应尽量远离椎管内麻 基金项目： 上海青年医师资助计划（ 20141093） 作者单位： 200433 上海，第二军医大学附属长海医 院麻醉科 通讯作者： 邓小明，E-mail： deng_x@ yahoo． com 消毒液的选择 临床常用的皮肤消毒液主要包 括聚维酮碘、 安尔碘（ 0． 2% 或 0． 5% 有效碘） 、氯己定 ［4］ 0． 5% 氯己定水溶液 60 s 后仍可存活，而 0． 5% 氯己 定乙醇溶液（ 80% 体积分数） 消毒 15 s 后便无细菌存 ［5］ 。在浓度选择上， 2% 与 0． 5% 氯己定乙醇溶液 消毒效果相当。鉴于离体及动物研究表明，高浓度氯 活 ［6］ 己定较低浓度可显著引起神经毒性 ， 故在权衡消毒 收益与风险后推荐使用 0． 5% 氯己定乙醇溶液。 消毒方法的规范 消毒液误入脑脊液是造成粘 连性蛛网膜炎的主要原因， 正确消毒方法及细致谨慎 2. 2 ［7］ 操作是避免消毒液致神经毒性的重要环节 。操作 者应避免穿刺针、注射器及导管沾染消毒液。目前， 临床常用中枢神经阻滞穿刺包中多包含穿刺所需套 件。消毒液通常直接倒入无菌操作盘内， 若操作盘内 需同时盛放无菌 0． 9% 氯化钠注射液或局麻药物时， 应避免消毒液溅入或误入拟注入椎管内的液体中。 guide.medlive.cn 临床误诊误治 ２０15 年 10 月 第 28 卷 第 10 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ＆ Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ熏 Ｖｏｌ．28熏 Ｎｏ．10熏 October ２０15 · 71· 此外， 还应注意消毒液的倾倒高度。研究表明，倾倒 高度为 20 cm 时，消毒液最远可溅落至 40 cm 外； 倾 有必要以具体临床麻醉问题为切入点，制定遵循循证 医学证据的实用指南或专家共识， 以进一步推动我国 ［8］ 倒高度为 10 cm 时，最远溅落距离为 20 cm 。故倒 入消毒液时， 应使其尽量远离椎管内阻滞穿刺器具及 临床麻醉水平与质量， 保障患者围术期安全。 ［参考文献］ 药物， 必要时予以适当覆盖保护。消毒液的选择仅是 确保消毒质量的其中一步。操作者应严格遵循无菌 ［1］ American Society of Anesthesiologists Task Force on infec- 操作原则， 因消毒液自然干燥后才能发挥最大消毒效 能， 故在消毒液未干燥前，应避免触诊或开始穿刺操 作。在穿刺过程中，操作者应经常检查无菌手套，以 ［3］ 确保未沾染消毒液， 必要时予以更换 。 氯己定在婴幼儿中的应用 婴幼儿消毒液的应 用主要关注皮肤反应及是否吸收入血。尚无证据表 氯己定可致婴幼儿皮肤反应，接触性皮炎的发生 明， 2. 3 ［9］ 更可能与操作时皮肤按压有关。Cowen 等 研究发 24 例 ＜ 36 周胎龄早产儿使用 4% 氯己定水溶液水 现， 5 例可在血液中测出氯己定，分析认为早产儿 浴后， 皮肤结构尚未发育完全可能导致氯己定吸收入血。 目前， 鉴于尚无氯己定血液安全浓度标准，美国医疗 保健流行病学会推荐遵循美国食品和药品管理局意 ［10］ 见： “不允许将氯己定用于 ＜ 2 月龄婴幼儿 ” 。尽 管如此， 氯己定仍广泛用于婴幼儿中心静脉置管等操 ［11］ 作的皮肤消毒 。 3 国内相关规范 中华医学会麻醉学分会 2008 年制定并发布《椎 ［12］ 管内阻滞并发症防治专家共识》 ， 详细论述了椎管 药物毒性及穿刺与置管并发症，但对椎管内 内阻滞、 阻滞的皮肤消毒等并无详细建议，仅强调“麻醉的整 个过程应严格遵循无菌操作程序， 建议使用一次性椎 管内阻滞材料”。国家卫生与计划生育委员会发布并 实施的《医疗机构消毒技术规范（ 2012 版） 》中就皮肤 消毒的方法、范围要求等予以规范。消毒方案： ①用 浸有聚维酮碘消毒液原液的无菌棉球或其他替代物 品局部擦拭 2 遍，作用时间遵循产品使用说明； ②使 用碘酊原液直接涂擦皮肤表面 2 遍以上，作用时间 1 ～ 3 min， 待稍干后再用 70% ～ 80% （ 体积分数） 乙醇 脱碘； ③使用有效含量≥的 2 g / L 氯己定乙醇溶液 （ 70% 体积分数） 局部擦拭 2 ～ 3 遍，作用时间遵循产 tious complications associated with． Neuraxial techniques． Practice advisory for the prevention，diagnosis，and management of infectious complications associated with neuraxial techniques： a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications associated with neuraxial techniques［J］． Anesthesiology，2010， 112（ 3） ： 530-545． ［2］ Hebl J Ｒ． The importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia［J］． Ｒeg Anesth Pain Med，2006， 31（ 4） ： 311-323． ［3］ Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland， Obstetric Anaesthetists＇ Association，Ｒegional Anaesthesia U K，et al． Safety guideline： skin antisepsis for central 69（ 11） ： 1279neuraxial blockade［J］． Anaesthesia，2014， 1286． ［4］ Darouiche Ｒ O，Wall M J，Itani K M，et al． Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis［J］． N Engl J Med，2010， 362（ 1） ： 18-26． ［5］ Sakuragi T，Yanagisawa K，Dan K． Bactericidal activity of skin disinfectants on methicillin-resistant Staphylococcus aureus［J］． Anesth Analg，1995， 81（ 3） ： 555-558． ［6］ Doan L，Piskoun B，Ｒosenberg A D，et al． In vitro antiseptic effects on viability of neuronal and Schwann cells ［J］． Ｒeg Anesth Pain Med，2012， 37（ 2） ： 131-138． ［7］ Killeen T，Kamat A，Walsh D，et al． Severe adhesive arachnoiditis resulting in progress