困难气道管理指南

困难气道管理指南内容摘要：

监压鏖醒堂盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑』ｇ！也垒璺！坠ｈ！！ｉＱ！！』！垒塑型！鱼！！！ｙ！！：；！！塑！：！ ・９３・ ．专家指南． 困难气道管理指南 于布为 吴新民 左明章 邓晓明 高学 田鸣 为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并 表１面罩通气分级‘１ 发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于２００９ 年起草和制定了《困难气道管理专家共识》［¨。在此共识基 础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订 了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。 我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：（１）强 调“预充氧”的重要性；（２）进一步改良“面罩通气分级”；（３） 将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道； （４）“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；（５）强调“喉镜显 露分级”作为建立气道方法的依据；（６）放宽“紧急气道”定 义；（７）创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义与分类 １．困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉 医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床 情况［２。。 ２．困难面罩通气（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ 注：（１）该分级在Ｈａｎ．Ｒ与Ｋｈｅｔｅｒｐａｌ．Ｓ的通气分级基础上修 ｍａｓｋ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＤＭＶ） 改制定［３￣６］，１～２级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏 （１）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮 和ＥＴＣ（ｋ波形测试）确定，３～４级以Ｓｐ０２是否≥９０％而定。（２）良 助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有 好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通 效的面罩通气。 气的阻力适当（气道阻力≤２０ ｅｍｉｌ２０）、胸腹起伏良好、ＥＴｃＱ波形 （２）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分 为四级［３￣５］，１～２级可获得良好通气，３～４级为困难面罩通 规则。（３）双人加压辅助通气是指在嗅物位下置人口咽和／或鼻咽 通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 气（表１）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。 ３．困难气管插管（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ＤＩ） （１）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能 看到声带的任何部分［２｜。 （２）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气 管插管需要三次以上努力［２］。 ４．根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气 道和紧急气道。 难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须 紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”，可 导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果［２｜。 ５．根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料 的困难气道和未预料的困难气道。 （１）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的 困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻 （１）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气 塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因 的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分 素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术 的时间考虑其他建立气道的方法。 水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人， （２）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困 最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。 （２）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素 的病人，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能， 作者单位：２０００２５上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 （于布为）；北京大学第一医院麻醉科（吴新民）；卫生部北京医院麻 醉科（左明章）；中国医学科学院整形外科医院麻醉科（邓晓明）；首 都医科大学附属北京友谊医院麻醉科（高学、田鸣） 通信作者：田鸣，Ｅｍａｉｌ：１３６０１１６７６５０＠１３９．ｃｏｒｎ 万方数据 需常备应对措施。 困难气道的预测与评估 大约９０％以上的困难气道病人可以通过术前评估发 guide.medlive.cn ・９４・ 堕压鏖醛堂苤查；！！！生！旦筮！！鲞箜！期』￡！也垒翌！！！ｂ鱼Ｑ！！』！望！！！ｚ！！！！！ｙ！！：！！！堕坠！ 现。对于已知的困难气道病人，有准备有步骤地处理将显著 等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般 增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前对是否 需借助管芯，以防显露良好却插管失败。 存在困难气道做出评估。 （２）经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支 １．了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的 首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道 处理的经历。 气管镜四类。 八管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条 （ｇｕｍ ｅｌａｓｔｉｃ ２．ＤＭＶ危险因素：年龄大于５５岁、打鼾病史、蓄络腮 ｂｏｕｇｉｅ，ＧＥＢ）。需喉镜辅助，方法简便，可提高 插管成功率。 胡、无牙、肥胖（ＢＭＩ＞２６ ｋｇ／ｍ２）是ＤＭＶ的五项独立危险 Ｂ光棒：如Ｌｉｇｈｔｗａｎｄ等，利用颈前软组织透光以及气 因素［７］。另外Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受 管位置比食管更靠前的特性。优点是快速简便，可用于张口 限、甲颏距离过短（＜６ ｃｍ）等也是ＤＭＶ的独立危险因素。 度小和头颈不能运动的病人。 当具备两项以上危险因素时，提示ＤＭＶ的可能性较大。 ３．体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法， 多个指标综合分析价值更大。 （１）咽部结构分级：即改良的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级，咽部结 构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。 （２）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口度小于 ３ｃｍ或检查者两横指时无法置人喉镜，导致困难喉镜显露。 Ｃ．可视管芯：如视可尼（Ｓｈｉｋａｎｉ）等，优点是结合了光棒 和纤维气管镜的优势，快捷可视。 Ｄ．纤维支气管镜：此方法能适合多种困难气道的情况， 尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急 气道，操作需经一定的训练。 （３）声门上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及 其他。 （３）甲颏距离：是头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘 八引流型喉罩：常用的有Ｐｒｏｓｅａｌ喉罩（ＬＭＡ－ＰｒｏＳｅａｌ） 至下颚尖端的距离，甲颏距离小于６ｃｍ或小于检查者三横 和Ｓｕｐｒｅｍｅ喉罩（ＬＭＡ－Ｓｕｐｒｅｍｅ）等，是应用最广泛的声门 指的宽度，提示气管插管可能困难。 上工具。置人成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管 （４）颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插 管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌 关节移动度的改良评估方法。 （５）头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示 气管插管困难。 维持气道。 Ｂ插管型喉罩：常用的有Ｆａｓｔｒａｃｈ喉罩（ＬＭＡ－Ｆａｓ— ｔｒａｃｈ）、Ｃｏｏｋｇａｓ喉罩（Ｃｏｏｋｇａｓ ａｉｒ－Ｑ）和Ａｍｂｕ喉罩（Ａｍｂｕ Ａｕｒａ－ｉ）等。插管型喉罩的优点是可同时解决困难通气与困 难气管插管，插管成功率高，但可受病人张口度限制。 （６）喉镜显露分级：Ｃｏｒｒｎａｃｋ和Ｌｅｈａｎｅ把喉镜显露声门 的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下 的声门分级，Ⅲ～Ⅳ级提示插管困难。 其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高 度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短 粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥 Ｃ其他：包括ｉ－ｇｅｌ和ＳＬＩＰＡ等声门上工具，免充气型， 置入成功率高。 （４）其他方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道 处理方法。优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔 手术需行经鼻气管插管者。 ２．非紧急有创方法 大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一 （１）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、纤支镜等插 定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气 管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择 道，在临床上应综合应用。 使用。 建立气道的工具和方法 （２）气管切开术：气管切开术有专用工具套装，创伤虽比 手术切开小，但仍大于其他建立气道的方法且并发症较多， 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最 用时较长，只用于必须的病人，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓 常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气 肿、气管食管上段破裂或穿孑Ｌ以及其他建立气道方法失败又 道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无 必须手术的病例。 创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉医师应遵循先 ３．紧急无创方法：发生紧急气道时要求迅速解决通气 无创后有创的原则建立气道。 问题，保证病人的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗 １．非紧急无创方法 创造条件。常用的紧急无创和微创气道工具和方法包括以 主要分为喉镜、经气管导管和声 门上工具三类。 （１）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 Ａ直接喉镜：包括弯型镜片（Ｍａｃｉｎｔｏｓｈ）和直型镜片 （Ｍｉｌｌｅｒ）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不 同尺寸类型的镜片。 Ｂ可视喉镜：包括ＧｌｉｄｅＳｃｏｐｅ、ＭｃＧｒａｔｈ、ＵＥ、Ｔｏｓｉｇｈｔ 万方数据 下几种。 （１）双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和／或鼻咽 通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 （２）再试一次气管插管：有研究报道７７例无法通气的病 人，５８例喉镜显露分级Ｉ～Ⅱ级，采用直接喉镜３次以内完 成气管插管，再试一次气管插管试仍然是可以考虑的 guide.medlive.cn ！堕鏖压醍堂苤查垫！；生！旦箜；！鲞筮！塑』￡！ｉ里垒翌塑！ｂ笪ｉ！！！』！翌！！型！！！ｉ！ｙ！！：垫！堕Ｑ：！ 方法［５’６］。 ・ ９５・ 的困难气道选择清醒镇静表面麻醉，可疑的困难气道则根据 （３）喉罩（１ａｒｙｎｇｅａｌ ｍａｓｋ ａｉｒｗａｙ，ＬＭＡ）：既可以用于非 操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表面麻醉或保留自 紧急气道，也可以用于紧急气道［４］。紧急情况下，应选择操 主呼吸浅全麻，“正常”气道病人选择全麻诱导。对于饱胃或 作者最容易置入的喉罩，如Ｓｕｐｒｅｍｅ喉罩。 存在胃内容物误吸危险的病人，评估为“正常”气道时可以采 （４）食管一气管联合导管（ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ—ｔｒａｃｈｅａｌ ｅｏｍｂｉ— ｔｕｂｅ）：联合导管是一种双套囊和双管腔的导管，无论导管插 入食管还是气管均可通气。 （５）喉管（１ａｒｙｎｇｅａｌ ｔｕｂｅ，Ｉ』）：原理和方法与联合导管