危重病医学与麻醉学的“姻缘”

危重病医学与麻醉学的“姻缘”内容摘要：

中华危重病急救医学 2013 年 11 月第 25 卷第 11 期 Chin Crit Care Med，November 2013，Vol.25，No.11 · 641 · ·医学人文· 危重病医学与麻醉学的“姻缘” 陈德昌 麻醉学与危重病医学（CCM）之间曾经有过一段亲密的“姻缘”。1968 年美国实验生物学会学术会议期 间，有 3 位不同学术背景的学者率先讨论了有关 CCM 成立学科及学会等问题，他们是：心内科教授、洛杉矶 休克研究中心主任 Max Henry Weil，Presbyterian 大学医院麻醉科教授 Peter Safar 和芝加哥库克县医院创伤外 科教授 William Shoemaker。翌年， Weil 等 3 位教授在休克研讨会期间邀请了 28 位不同学科的志同道合者扩 大讨论， 最终达成共识， 于 1971 年成立 “危重病医学会” （SCCM），Weil 任学会首届主席，第二届和第三届主席 分别由 Safar 和 Shoemaker 继任。CCM 的历史起源呈多极性，在发展过程中不可避免地显示着多元色彩。在之 后 40 年中，SCCM 从 28 名会员发展到 15 000 名，包括麻醉科、内科、外科等专科医师，来自 80 个国家。学会 之所以能产生巨大的吸收力， 其根本在于 CCM 具有独特的创新学术理念，当然，3 位教授的激情和开拓精神 功不可没。 Safar 教授被誉为“心肺复苏（CPR）之父”。他赋予 CCM 学术理念上的特异性，创建了美国第一家重症监 护病房（ICU），编写了全球第一部危重病医学教材并列入教学课程。 1987 年，Safar 又和 Aryeh Shander 教授 创建了“美国危重病医学麻醉学会” （ASCCA）。Safar 这一代人的贡献在于使麻醉学对 CCM 的发展产生了强 大的影响力， 同时也促进了麻醉学的发展。 1991 年我重返巴黎， 访问 Pitie-Salpetriere 医院，有机会与时任麻醉科主任 Viars 教授进行一次访谈。在 他的领导下， 麻醉科和 CCM 组成共同体，100 多张床位的 ICU 主要承担手术后危重病患者的加强医疗，分设 在外科各亚专业组病房， 包括腹部外科、 创伤、神经外科、泌尿外科、血管外科、心脏外科等。这种以麻醉科为 主导的布局，在 Pitie-Salpetriere 医院最突出，这与 Viars 本人的才干和魄力有很大关系，与当年欧洲独特的 风格一脉相承。但并非巴黎公立医院一概如此，提示 Viars 的设想并未被普遍接受。在中国大陆境内， 由于历 史背景不同， 以麻醉科为主导的布局未曾出现过。 其实，危重病患者在手术过程中，除麻醉外，同样需要监测和生命支持。现代手术室也是 ICU 的一种形 式。麻醉科与 CCM 传统链接是机械通气和复苏治疗，以此为切入点，两个学科沟通和交融，曾经取得了突破 性进展， 这是一段了不起的历史， 传承着科学与人文的理念。然而，现在的情况有了很大改变。1986 年， 美国 麻醉学委员会第一次举行“危重病医学资格认证专项考试”， 544 名麻醉科医师获得 CCM 专业资格证书； 1990 年初，美国约 4 100 名内科医师、882 名外科医师和 348 名儿科医师持有此项资格证书，但麻醉科医师 所占比例开始呈下降趋势。1990 年“美国毕业后医学教育鉴定委员会”制定 CCM 专业培训项目，只有 17 名 麻醉科医师接受 CCM 培训；1991 年该委员会提供 70 名 CCM 专业培训名额，麻醉科住院医师参加比例只有 30%。近年来麻醉学有了重大发展， 涉及先天性心脏病、心血管外科、肝脏外科、肿瘤、器官移植等诸多方面， 现代麻醉学还包含了疼痛医学。因而麻醉科医师对参与 CCM 专业实践的兴趣不如 Safar 时代那样强烈。 我们正面临着挑战。麻醉科医师比较喜欢手术室那样的环境。在设定的有限时间内，对病因诊断明确的 某一位特定患者， 按即定的手术方案与手术医师共同负责医疗， “速战速决”。尽管手术过程会出现风险， 麻醉 科医师总能设法让患者活着从手术台上下来，护送到病房。在众人心目中，术中患者的生命掌握在麻醉科医 师手中。对于医师来说， 挽救患者的生命有着强烈的励志作用。但是在 ICU，他们需要面对的患者群体、 复杂 的病因、 机体反应因人而异、 序贯性多器官功能衰竭的演变很难预测，需要持续较长时间的多器官功能支持， 病死率高。短期 ICU 轮训难以满足麻醉科医师求知的需要，尤其是当今的青年住院医师要学习更多知识， 他 们必须做出抉择。 从 CCM 的历史和人文学角度来看，不同专科学术理念需要相互碰撞和融合，跨科协作的传统是一种品 质。即便是 1960 年的成功经验， 也不能从形式上照搬，既要坚守历史的传承，又要与时俱进的发展，这是对从 事专业实践人们的考验。学科的发展必将遵循客观规律，当变革的需要与既成习惯激烈碰撞之际，势必催生 创新思维。历史已经证明了这一点。科学精神与人文精神始终是学科发展的支柱，创新思维是动力和竞争力。 我写这篇文章， 不是背书讲故事， 是为了对今后的发展寻找启迪。从另一个侧面看来，ICU 住院医师对手术中 所见、手术模式以及手术对机体可能产生的后果，似乎兴趣不大，他们更多的是关注术后输液复苏和器官功 能支持， 这是误区。当然， 尽管病因学不同，临床疑难问题由单器官功能衰竭走向序贯性多器官功能衰竭，对 器官功能的支持也由单器官走向持续性多器官功能支持，需要 ICU 医师有更加宽阔的视野，学习相关学科 的知识并融汇贯通。 DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2013.11.001 作者单位：100730 北京协和医院 通信作者：陈德昌，Email：chendechang1932@aliyun.com （收稿日期：2013-10-21） （本文编辑：李银平）