主論文要旨

主論文要旨内容摘要：

（別紙様式２号） 主 論 文 要 旨 論文提出者氏名： 前田 真吾 専攻分野：整形外科学 コ ー ス： 指導教授：仁木 久照 主論文の題目： Safe Zone for the Plantar Portal: A Cadaveric Study （ 足 底 鏡 ポ ー タ ル － Safe zone の 解 剖 学 的 検 討 － ） 共 著 者 ： H i s a t e r u N i k i , Ta k a a k i H i r a n o , Yu i A k i y a m a 緒言 足底の open surgery は軟部組織の広範囲な展開を要し、歩行時の疼 痛の原因となる。また、足底神経損傷のリスクがあり、足底の疼痛や感 覚障害、内在筋の筋力低下を引き起こし、正常歩行の障害や潰瘍形成、 足部変形の原因となり得る。近年、足底の鏡視下手術が報告され、低侵 襲下に足底の病変の動的な評価や処置が可能になった。Lui らは足底の 長腓骨筋腱鏡を報告し、足底外側ポータル（plantar lateral portal: PLP）から長腓骨筋腱（peroneus longus tendon：PLT）にアプローチし、 足底中足部の鏡視下手術を可能にした。足底の鏡視下手術は、新たなポ ータル（刺入点）を作成することで発展する可能性を秘めているが、安 全に手術を行うためには足底神経の解剖の理解が不可欠である。本研究 の目的は、解剖用屍体の足部外側と足底を観察し、PLP の安全性および 足底ポータルの safe zone を検討することである。 対象・方法 対象は系統解剖用屍体 24 体 36 足で、年齢は平均 86.5 歳であった。 明らかな足部変形があるものは対象から除外した。 始めに足部外側の解剖を行い PLP の安全性を検討した。屍体を足関節 で離断し、第 5 中足骨（Metatarsal: M）基部外側から約 1cm 近位より 2.7 mm 関節鏡用カニュラを PLT に沿って挿入した。足部外側の軟部組 織を切除し、カニュラと腓腹神経の最短距離を計測した。計測値の平均 値と標準偏差を計算した。 次いで足底の解剖を行い足底ポータルの safe zone を検討した。足部 を上下反転させ、足底面と ground が平行となる位置で足部を固定した。 足底から層々に軟部組織を切除し内側足底神経（medial plantar nerve: MPN） 、外側足底神経（lateral plantar nerve: LPN）を展開し走行を観 察した。次いで、長趾屈筋腱（flexor digitorum longus tendon: FDLT） と長母趾屈筋腱（flexor hallucis longus tendon: FHLT）を展開し、 足底神経と FDLT や FHLT の位置関係を観察した。足底を真上から三脚で 固定したデジタルカメラで撮影し、ImageJ に取り込んだ。踵骨後方、 M1 基部内側、M1 骨頭内側、M5 骨頭外側、M5 基部近位端をプロットし、 それぞれを A、B、C、D、E と定義した。AB、BC、CD、DE、EA、BE をそ れぞれ線でつなぎ、AB、BE、CD 上での神経走行位置、および各神経の 走行分岐位置を計測した。計測値の平均値と標準偏差を計算した。本研 究は聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会（承認 2780 号）の承認を得 て行った。 結果 足部外側で PLP から挿入したカニュラから腓腹神経までの最短距離 は平均 13.8± 4.5 mm であった｡カニュラは足底神経や FHLT、FDLT の深 層に挿入されていた。 足底において、神経の線分上の位置、および神経走行分岐部の位置は 以下のとおりである。MPN は BE の近位内側で母趾内側底側神経を分枝 した。母趾内側底側神経は BE で B から 14±6％を走行し、FHLT の内側 を第 1 趾内側へ向かい走行した。MPN は BE で B から 32.4±4％を走行し、 BE と CD の間で 2 回分岐して、第 1、2、3 趾間へそれぞれ向かって走行 する総足底神経となった。それらの神経は各中足骨骨頭間の底側を走行 し、CD の遠位でそれぞれ分岐し、固有底側趾神経となった。LPN は BE で B から 61.1±5.2％を走行し、BE のやや遠位で LPN 浅枝と LPN 深枝に 分岐した。LPN 浅枝は LPN 深枝との分岐部とおおよそ同じ位置で第 4 趾 間へ走行する総足底神経と第 5 趾外側へ走行する小趾外側足底神経に 分岐した。 考察 PLP から最も近い神経は腓腹神経で、その距離は平均 13.8 mm であっ た。PLP から神経までは十分な距離があり PLP は安全に作成できる。さ らに PLT と足底神経は異なる層に位置するため、足底の PLT 鏡は安全に 行える。PLT 鏡による PLT の動的な観察は PLT 障害の診断のみでなく、 PLT 機能不全と足部変性疾患の関係を明らかにでき、それらの病態解明 や治療法の開発に有用な情報が得られる。 平均値に標準偏差を加味した足底神経の走行範囲の結果より、BE で B から 36.4-56.1％の範囲には MPN と LPN は走行していなかった。よって 同部位には、神経が走行しない safe zone として、足底中央ポータル （plantar central portal: PCP）が作成できる。Safe zone の第 2、第 4 筋層にはそれぞれ FDLT、PLT が走行し、PCP から FDLT や PLT へアプロ ーチできる。さらに、knot of Henry で FDLT と FHLT は交差して走行す るため、同部位から中枢の FHLT へもアプローチできる。PCP から内視 鏡や操作用の器具を挿入できれば FDLT や FHLT、PLT の鏡視が可能にな る。さらに、PCP に PLP、後内側ポータルを組み合わせれば，足底を走 行する腱鞘の鏡視下滑膜切除術や鏡視下での FDL、FHL 腱移行術、腱移 植術が可能になる。 結論 PLP からの PLT 鏡視は安全に行える。また、足底中足部中央やや内側 に safe zone が存在し、そこに PCP を安全に作成できる。PCP から足底 の FDLT、FHLT、PLT にアプローチすれば、従来の足底鏡の鏡視範囲や処 置範囲が広がり、足底における腱障害の診断や足部変性疾患の病態解明 に有益となる。さらに、PCP と他のポータルを組み合わせれば、足底の 鏡視下手術の適応が拡大する。