极低出生体重儿尽早达到足量肠内营养喂养策略——《 极低出生体重儿喂养指南》 解读

极低出生体重儿尽早达到足量肠内营养喂养策略——《 极低出生体重儿喂养指南》 解读内容摘要：

中国实用儿科杂志 2016 年 2 月 第 31 卷 第 2 期 ·85· 指南解读 文章编号：1005 - 2224（2016）02 - 0085 - 05 DOI：10.7504/ek2016020602 极低出生体重儿尽早达到足量肠内营养喂养 策略——《极低出生体重儿喂养指南》解读 丁国芳 【摘要】 极低出生体重儿的营养和喂养不仅对减少初生早期的合并症而且对远期预后产生重要影响。营养和 喂养的目标是在保证安全的前提下，尽早建立肠内喂养，尽快地达到全肠内营养。2015 年加拿大麦克马斯特大 学儿童医院发表了《极低出生体重儿喂养指南》，内容涉及到临床上极低出生体重儿的营养和喂养经常遇到的问 题，包括极低出生体重儿达到足量肠内营养的时间、开奶时间和喂养频次、出生早期肠内营养喂养方式的选择、 奶量增加的速度、 喂养耐受性的评估、 胃内残余奶量的管理， 以及早产儿胃食管反流等。 【关键词】 极低出生体重儿；超低出生体重儿；肠内营养 中图分类号：Ｒ72 文献标志码： A Feeding strategy of the very low birth weight infants to achieve adequate enteral nutrition as soon as possible： Interpretation of Guidelines for Feeding Very Low Birth Weight Infants DING Guo-fang. Department of Pediat⁃ rics， Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100730， China Abstracts Giving good nutrition and feeding for very low birth weight infant（ELBWI）can help to reduce complication during the early stage as well as improve the long-term prognosis. The goal of giving good nutrition and feeding is to es⁃ tablish enteral feeding as soon as possible to achieve full enteral nutrition on the premise of safety. Guidelines for Feeding Very Low Birth Weight Infants published by McMaster University Children’s Hospital in 2015 is analyzed. Those issues include the time to reach full nutrition，frequency of feeding，time of starting feeding，way of feeding，increasing of the amount of milk，assessment of feeding tolerance，management of residuals and clinical diagnosis of gastro-esophageal reflux（GER）. Keywords very low birth weight infants；extremely low birth weight infant；enteral nutrition 极低和超低出生体重儿（very low birth weight 成熟，需要用肠外营养补充，以满足基本的营养需 ELBWI）的营养和喂养，无论对于减少出生早期新 会对未成熟的 VLBWI/ELBWI 造成伤害。所以，尽 infants，VLBWI，extremely low birth weight infants， 生儿重症监护病房（NICU）中的合并症还是对远期 求是至关重要的。但肠外营养带来的负面影响也 早建立肠内营养，用最短的时间完成肠外营养向 体格发育以及精神神经发育均会产生重要的影 肠内营养的转变，达到全肠内营养，满足 VLBWI/ 和喂养的方法以及所面临的各种问题和解决方案 的肠内营养导致的不良后果，在操作层面还有很 响。然而 VLBWI/ELBWI 的营养和喂养目标、营养 又充满了矛盾和争议。近 20 多年来， VLBWI/ELBWI ELBWI 最佳生长发育的需要，又要避免快速增加 多问题需要解决。 的营养和喂养策略发生了较大的变化，但各种喂 为此，最近由加拿大麦克马斯特大学儿童医 养策略的目的无非是在保证安全的前提下，尽早 院组成多学科工作组，包括新生儿专家及其研究 建立肠内营养，尽快地达到全肠内营养。 人员、营养师、护士、哺乳顾问、专业治疗师等，进 VLBWI/ELBWI 出生早期由于消化系统的未 作者单位： 中国医学科学院北京协和医院儿科， 北京 100730 电子信箱： ding_gf@hotmail.com 行大量的文献检索，严格评价证据等级，在大量文 献荟萃的基础上提出了具有实用价值的建议，发 表了《极低出生体重儿喂养指南》 （以下简称《指 Chinese Journal of Practical Pediatrics Feb. 2016 Vol. 31 No. 2 ·86· 南》）［1］，对于文献支持有限的内容，根据专家共识 也提出了合理的解决方法。 1 早开始肠内的微量喂养是促进 VLBWI/ELBWI 胃 肠道成熟，尽快达到足量肠内营养的起点。 在一项随机对照研究（RCT）中，92 例 BW＜ 关于达到足量肠内喂养的时间 《指南》中首先将达到足量肠内营养的定义为 150～180 mL/（kg·d）。建议出生体重（birth weight， BW）＜1000 g 的早产儿大约用生后 2 周的时间达 到足量肠内营养。BW 1000～1500 g 的早产儿，大 约用生后 1 周的时间达到足量肠内营养 。 ［1］ 尽早开始肠内喂养，尽快达到足量肠内喂养 可以减少肠外营养所需的深静脉置管，减少院内 感染和由于深静脉置管带来的其他合并症，对体 格发育特别是头围增长以及改善远期预后也有重 要的意义 。这是临床医生需要努力的目标，但对 ［2］ 一 些 特 殊 人 群 还 需 要 谨 慎 对 待 ，密 切 观 察 ，如 BW＜750 g 的 ELBWI，BW 小于第 10 百分位的小于 胎龄儿（SGA），母亲产前或产时有感染表现的早产 儿（如母亲有发热等感染症状者），或在产前发现 1750 g 的早产儿分成间隔 2 h 喂养和 3 h 喂养，喂养 不耐受、呼吸暂停、低血糖和新生儿坏死性小肠结 肠炎（NEC）的发生率两组差异无统计学意义［4］。 另 一 项 回 顾 性 的 研 究 指 出 ，VLBWI（平 均 BW＜ 1200 g）每 2 h 喂养 1 次与每 3 h 喂养 1 次比较，达到 足量肠内喂养的时间更快，肠外营养的时间更短， 很少有胃潴留［5］。综合这两项有限的资料，建议 BW＞1250 g 的早产儿，每 3 h 喂养 1 次，BW≤1250 g 的早产儿每 2 h 喂养 1 次更好。 国内目前对于 VLBWI/ELBWI 大多采取每 3 h 1 次，其最大的益处是可以节约护士用于喂奶的护 理时间，减少护理的工作量，尤其在我国护理资源 缺乏的医疗体制下，更多地选择间隔 3 h 的喂养频 次。对于 ELBWI 而言，在出生早期缩短喂养间隔， 可以减少每次喂养量，增加喂养耐受性，减少出生 脐血舒张末期血流中断，或需要机械通气、生命体 早期的胃潴留，在每天增加奶量相同的情况下，可 征尚未平稳的早产儿。 以减少每次增加的奶量，对尽早达到足量肠内营 能否按照预期时间达到足量肠内喂养，除了 与开奶时间、加奶速度有关，还与其他治疗的水平 有关。是否能够积极预防和控制院内出生后的感 染 ，尽 早 撤 离 机 械 通 气 支 持 包 括 持 续 正 压 通 气 （nCPAP）支持， 以及开奶时选择母乳喂养也至关重 要，因为这些因素均会直接影响到消化系统对肠 内喂养的耐受性。 2 关于开奶时间和喂养频次 《指南》对于 VLBWI/ ELBWI 在出生早期开奶时 间和喂养频次提出了建议， 出生早期微量喂养开奶 时间为：最好在生后 24 h 以内开始喂养。微量喂养 定义为10～15 mL/（kg·d）。BW＞1250 g 的早产儿每 3 h 进食 1 次，BW≤1250 g 的早产儿因没有充分的证 据支持，可选择每 2 h 或每 3 h 进食 1 次。 VLBWI/ELBWI 生后 24 h 之内开始通过微量 喂养建立肠内营养在我国 2013 年《中国新生儿营 养 支 持 临 床 应 用 指 南》中 已 经 明 确 提 出 ：BW＞ 1000 g、病情相对稳定者可于出生后 12 h 内开始 喂养［3］。有严重围生期窒息（Apgar 评分 5 min＜ 养是有益的。NICU 中患儿在体重稳定增长期，如 果 ELBWI 存在支气管肺发育不良（BPD），一次较 多的奶量进入到胃里，胃部过度膨胀，膈肌过度上 抬，使得胸腔的空间减少，可能会增加呼吸困难风 险。减少每次摄入量，增加摄入的频次，对 BPD 的 患儿是有益的。所以，对于 ELBWI，在护理人员充 足的情况下，建议采用每 2 h 喂养 1 次，严重 BPD 甚至可以每 1 h 喂养 1 次，以减少呼吸暂停和呼吸 困难的发生。 对于出生早期微量喂养的禁忌证， 《指南》特 别提出，先天性肠道畸形和肠梗阻不应在出生早 期开始肠内微量喂养。而出生时窒息、呼吸窘迫 综合征、脓毒血症、低血压、血糖紊乱、机械通气和 脐插管均不是出生早期微量喂养的禁忌证。具有 上述合并症的早产儿只是在开始肠内微量喂养后 应该更密切地监护和观察，开始肠内营养后更应 该谨慎增加奶量。 3 关于出生早期肠内营养喂养方式的选择 《指南》中特别提出出生早期建立肠内营养首 4 分）、脐动脉插管或出生体质量＜1000 g 可适当 选自己母亲的母乳，其次是捐赠的母乳，第三才 早开奶已经被大多数新生儿医生认可和接受。尽 选择。 延迟至 24～48 h 开奶。VLBWI/ELBWI 出生后尽 是早产儿配方奶［1］，早产儿配方奶是一种无奈的 中国实用儿科杂志 2016 年