从营养支持到营养治疗——一脉相承中的思辨

从营养支持到营养治疗——一脉相承中的思辨内容摘要：

维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ・ ５８Ｏ ・ 　 述 评 中国 危 重 病 急 救 医 学 ２００６年 １ ０月第 １ ８卷 第 １０期 Ｃｈｉ ｎ　 Ｃｒ ｉ ｔ 　 Ｃａｒ ｅ 　 Ｍｅｄ， Ｏｃ ｔ ｏｂｅｒ 　２００６， Ｖｏ１ ．１８， Ｎｏ．１０ 　 ・ 　 从 营养 支持 到 营 养 治 疗　 一脉相承中的思辨　 李银 平　 检 索 中国 生物 医学 文献数 据库 ， １ 　 ９９４— ２００５年 间有 关“营养 支持 ”的文 献有 ４ 　１６９篇 ， 有 关“营 养治 疗”的　 文 献 ７７４篇 。而 同期 ＰｕｂＭｅｄ数 据 库 的 数 字 分 别 为 ７４７篇 （ ｎｕｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏｎ　 ｓｕｐｐｏｒｔ）与 ４７６篇 （ ｎｕｔ ｒ ｉ ｔ ｉ ｏｎ　 ｔ ｈｅｒ ａｐｙ）， 　 可见 大部 分 医师使 用“营养 支持 ” 这 一概 念 ， 这 似 乎 已约定俗 成 。但 纵观 临床 营 养 学的发展 史 ， 结合 其在 危 重　 病 领 域 的 应 用 ，又 很 有 必 要 进 行 更 加 深 入 的 研 讨 ，辨 析 到 底 是 “支 持 ”还 是 “治 疗 ”？ 讨 论 的 目的 是 帮 助 我 们 解　 答 临床 工作 中面临的 一 个现 实问题 —— 如何 对待 危 重病 患者 的临床 营 养干预 ？ 　 危 重病 患者 的 临床 营养干 预是 以营 养 支持 为 先端 发展起 来的 。中医治病 的“三分 治 ，七分 养”就 充 分体现　 了营 养 支持 在 疾病 治疗 中的 重要性 。近代 临床 营养 干预 始 于 ２０世 纪 中期 。以 Ｍｏｏｒｅ教 授 为代表 的外科 医师　 阐明 了外科 患者在 应激 状 态下 的一 系列代谢 变化 ，为 临床 营养 干预 奠 定 了理论 基 础 。Ａｕｂａｎｉ ａｃ成功 完成 了　 中心静脉 置 管术 ， 为 静 脉 营 养 解 决 了途 径 问题 。 相 继 开 发 的 水 解 蛋 白 （ １９３９）、结 晶 氨 基 酸 （１９４０）和 大 豆 油 脂　 肪乳剂（ １９６１）解决 了静脉 用 能量物 质 的生产 问题 。１９６８年 Ｄｕｄｒ ｉ ｃｋ首先 报道 了全 胃肠 外营养 （ＴＰＮ）实验与　 临床研 究成 果 。１９６９年 Ｒａｎｄａｌ ｌ发 明 了要 素膳 ， 从 而 开启 了肠 内营 养 （ ＥＮ）的 临床 实践 。得 利 于黎介 寿 、蒋 朱　 明等老 一辈 医学专 家的 开拓 性 工作 ， 我 国 国 内临床 营养 干预 所 需的 营养 制剂 与诊 疗规 范也 已初 成 体 系。 　 １ 正 确 认 识 合 理 的 营 养 方 式 和 途 径　 ２０世 纪 ７０年代初 ，营养 支持 重在 维持 患者 的 氮平 衡 ， 保 持 瘦 肉体 。随着研 究的深入 ， 人 们发 现 危重病 患　 者 的机 体 同时存在 分 解与合 成代 谢 ， 过 高的营 养和 营养 不 良 同样 会对 机体 产 生不 良影 响 。尝试给 予 危重病 患　 者 强 化 营 养 支 持 并 不 能 阻止 严 重 分 解 代 谢 时 体 内 蛋 白质 大 量 丢 失 ， 也 不 能 逆 转 严 重 的 负 氮 平 衡 。危 重 病 患 者　 这种 对 外源性 营 养产 生的 不应性 ， 使 营养 支持难 度 加 大 ， 这是 当前 危 重病 治疗 中需要 克 服 的难点 。 　 在 危重病 患者 中如何使 用肠 外与肠 内两大营 养途径 还 存在很 多争论 。在 临床 营养 学兴起 的 早期 ， 肠 外营　 养（ ＰＮ）为 危重 病 患者 和 胃肠 道 功 能不 全 的患 者提 供 了有 效 的 营养 支持 ， 在 改 善 围手 术期 患者 的 营 养、提 高　 手 术成 功率 等方 面都起 到 了积极 的作 用 。然 而 ， 随 着发现 “在 应激 状 态时肠 黏膜 屏 障功 能 因血供 减 少、氧耗 增　 加 与 营 养 不 足 而 发 生 障 碍 ；长 期 应 用 标 准 的 ＰＮ 会 导 致 肠 黏 膜 萎 缩 、通 透 性 升 高 、免 疫 功 能 障 碍 ； 肠 道 内 细　 菌、毒 素移 位 并参 与机 体 多器 官功 能 障碍 综合 征 （ ＭＯＤＳ）的发 生 ”等 ， 人 们 对应 激 时肠 道 功 能 的认 识 有所 更　 新 ，“肠道 是 危重 患者应 激 时的靶 器官 ”的概 念 已被 大 家所接 受 。近 年 来 ， ＥＮ 在 理论 和 实践 方 面 均有较 大的　 进 展 。如 美 国学 者 Ｗｉ ｌ ｍｏｒ ｅ（ １９９１）曾提 出肠 管是 外 科应 激 反 应 的“中心 脏 器”学说 ， 反 映 了肠 道 管饲 的重要　 性 。 以后 的研 究发现 ： 对 危 重 患者 ，尤其是 意识 障碍 或吞 咽 困难的 患者使 用 ＥＮ，能 及 时提供 合理 的营 养 支　 持 ，有效避 免 短肠 综合 征等 并发 症 ； ＥＮ 有 良好 的肠屏 障保 护作 用 ， 可 防止 长期 ＰＮ 所致 的肠道 黏 膜萎 缩和胆　 囊排 空障碍 ，有利 于提 高机 体免 疫力 ，同时增加 向肝 血 流 ， 刺 激肠 激素 分泌 ， 从 而使肝 脏 对 营养物 质 的耐 受性　 提 高 。进 入 ２１世 纪后 ， 在 以往 研 究的基础 上 ， 人们 逐 渐 形成 了共识 ： 如 果 患者 存在 肠 道 功 能 ， 就 应尽 量采 用　 ＥＮ 的方式 ； ＰＮ 与 ＥＮ 是 实施 营 养 支持 的“左 右 手”，应根 据 患者 病情 来选择 采 用哪 一种 方 式 ；首选 ＥＮ 并 不　 意味 着 一概排 除 ＰＮ， 事 实上至 少有 ２０％ ～３０％的 患者 因肠 功 能 障碍 而仍 需 采 用 ＰＮ，有时 兼 用这 两种 方 式　 可 能使 患 者更 易耐受 ；ＥＮ 与 ＰＮ 有 着相辅 相 成 的作 用，当肠道 无 消化 吸 收 功 能 时 ， ＰＮ 是 主要 的供 给 途径 。 　 然而， 从 维护肠 黏膜 屏 障功 能、促进 肠蠕 动 与 门静 脉循 环 、含 有营 养底 物较 全 面等方 面考 虑 ， ＥＮ 优 于 ＰＮ。因　 此 ，国 际 上 应 用 ＰＮ 与 ＥＮ 的 比例 已 由 ８Ｏ年 代 的 ８：２转 变到 当 前 的 ２：８。 　 ２ 营 养 补 充 的 原 则 及 营 养 制 剂　 危 重病 患者 的代 谢 变化 常表 现 为全 身 炎症反 应 。 当这种 反 应过 于剧 烈 或持 续 时 间较 长 时 ， 就 可 能导 致　 作者单位 ： ３０００５０ 天 津 市 天 和 医 院　 作者简介 ： 李 银 平 （１９６１一）， 女（ 汉 族 ）， 湖 北 省人 ， 研究员 ， 硕 士 研 究 生 导 师 ，中 国 病 理 生 理 学 会 危 重 病 医 学 分 会 委 员 ；中 国 中 西 医 结 合 学 会　 急救医学专业委员会委员 ， 中 国 中 西 医结 合 学 会 编 辑 工 作 委 员 会 副 主 任 ；天 津 市 中 西 医 结 合 学 会 急 救 专 业 委 员 会 委 员 、 青 年委员会委员 ； 中 国　 科技期刊编辑学会理事 ， 中 国 科 技期 刊 编辑 学 会 医学 委 员会 委 员 ； 《中 国危 重病 急 救 医学 》、 《中 国 中 西医 结 合 急 救 杂 志 》 副主编 、 编辑部主任 。 　 维普资讯 http://www.cqvip.com 中 国危 重 病 急 救 医 学 ２００６年 １０月第 １ ８卷第 １ ０期 Ｃｈｉ ｎ　 Ｃｒ ｉ ｔ 　Ｃａｒ ｅ 　 Ｍｅｄ， Ｏｃ ｔ ｏｂｅｒ 　２００６， Ｖｏ１ ．１８， Ｎｏ．１ 　 ０ 　 ・５８１ ・ 　 糖 、脂 肪 和 蛋 白 质 代 谢 严 重 失调 ，出现 代 谢 亢 进 和 分 解 代 谢 增 加 ，其 中糖 代 谢 变化 尤 为 突 出 ， 机 体 会 产 生 不 同　 程 度 的“胰 岛素抵 抗 ”现 象 ， 表 现 为糖 利 用率 下 降、出现 高糖 血症 ，而任何 程度 的高糖 血 症 都 可能使 感 染性 并　 发 症 的发 生率 升 高， 从 而导致 疾病 的复发 或 加重 。 　 － 　 关 于营养补 充 的原 则 ， 现 在较 一致 的观 点是 ： ① 尽 早 支持 ： 在避 开 炎症早 期 的代谢 抑 制 阶段 后 ， 尽 早 对危　 重病 患者进 行 ＥＮ 支持 ， 可 阻断 营养 不 良与免 疫功 能低 下的 恶性循 环 ，避免 因肠 道 细菌移 位 所致 的 严重 感 染　 及 ＭＯＤＳ发 生 ，并有 助 于改善 肠黏膜 结 构和 功能 ，维持 肠道 完整 性 ， 预 防应激 性 溃疡 。② 宁缺毋 滥 ：在营 养 治　 疗 开始 时 ，营养供 给 应恰 如其 分 ， 供 给原 则应 是“量入 为 出，宁 少勿过 ”。营养供 给 过 多则增 加 患者 的代 谢 负　 担， 加 重病情 ； 供 给过 少 则对 已处 于危 重状 态的 患者“雪上加 霜 ”。③ 全 面 支持 ： 主 动补 充 外源性胰 岛素 ， 控 制　 血糖在 正 常水 平 ；另外还 需主动 补 充维 生素 、 微 量 元素 等 。 　 在 危重 病 营养领域 ， 过 去 ２年 中最令 人 感兴趣 的观 点就 是 ， 建议 将 患 者入 重症 监护 室（Ｉ ＣＵ）时血 液 中谷　 氨 酰 胺 浓 度 作 为预 后 预 测 指 标 ， 并将 其作 为补 充谷 氨 酰胺 治疗 的适 应证 。据 不 完全 统计 ， １年 内发 表 的 论 文　 中就 有１０ 　０００篇 与谷 氨 酰胺 有 关 。有证 据表 明 ， 在 严 重代 谢 性应 激 时 ，机体 对 谷氨 酰 胺 的 需要 量增 加 ， Ｉ ＣＵ　 住 院 患者血 浆谷氨 酰胺 浓度 低是 死 亡的一 个 独立危 险 因素 ，这一 发现 具有 里程 碑 意义 ，有助 于理 解缺 乏谷氨　 酰胺 对危重病 患者 的影响 。近期 一项 前 瞻性研 究表 明 ， 在入 Ｉ ＣＵ 超过 ５ 　 ｄ的 患者 中，当谷 氨 酰胺补 充治疗 时　 间超 过 ９ 　 ｄ 时 ，５０ 　 的 患者长 期生存 率得 到 改善 。在 另一 项研 究 中， Ｉ ＣＵ 中接 受 谷 氨 酰 胺 治 疗 的 全 身 炎 症 反　 应 综合 征 （ ＳＩ ＲＳ）患 者 院 内 感 染 率 降低 。 此 外 ， 在 急 性 胰 腺 炎 患 者 中 ，谷 氨 酰 胺 补 充 治 疗 减 少 了 ＰＮ 时 间 ； 在　 Ⅲ度