耳蜗性聋听功能检查研究进展

耳蜗性聋听功能检查研究进展内容摘要：

耳蜗性聋听功能检查研究进展 李松键1，李云英 耳鸣耳聋是耳科常见的临床病症，现代医学认为，耳鸣耳聋多见于膜迷路积水，耳蜗 微循环病变，听神经损坏及分泌性中耳炎等 [1]，临床上除了依靠病人的临床表现还要结合 专科检查才能对耳鸣耳聋进行定位和定性诊断。对耳蜗性聋和蜗后性聋作出及时准确的诊 断对患者治疗方案的选择有重要意义。 　耳蜗性聋是耳蜗病变引起的，主要包括药物中毒性耳聋、老年性聋、噪声性聋、突发性 聋、梅尼埃病、自身免疫性耳病和甲状腺功能减退症引起的耳聋等。研究表明耳蜗性聋是由 于各种原因引起的外毛细胞和内毛细胞受损所致[2]。目前的研究焦点是老年性聋、噪声性聋、 突发性聋和梅尼埃病等专科检查，并取得了一定的成绩。本文围绕耳蜗性聋的诊断检查研 究进行调研，分析不同检查方法对耳蜗性聋的诊断意义。 1.纯音听阈测试 纯音听阈测试是临床首选的基本行为听力测试方法之一。纯音听阈测试可以对听力损 失进行定量、定位，还可以提示某些特殊疾病。对耳蜗性聋纯音听阈测试有一定的特异性： 老年性聋纯音测听大多以高频缓降和高频陡降为主 [3][4][5]。研究表明 60 岁以上老人阈上功 能测试，半数老年性聋存在重振现象 [6]；韩援朝等通过高频测听发现：正常人组的高频听 阈值均小于梅尼埃病组[7]。根据典型病例图提示：梅尼埃病低频听力下降的同时，高频听力 也明显下降；双耳比较，低频下降则高频听力损失重于对侧。认为高频测听有利于早期诊 断梅尼埃病。 纯音听阈测试是非客观性的行为测听检查，在检查过程中会不同程度受主观因素的干扰 而影响检查结果，从而不能真正反映病变特点。进行听力损失的定位诊断，除了纯音听阈 测试外，还有其他行为听力测试，如响度平衡试验、短增量敏感指数试验（SISI），音衰变 试验及 Békésy 测听等方法，临床中主要用来鉴别耳蜗及蜗后（听神经到低位脑干）病变。 随着耳科专科的发展，一些客观测试如耳声发射、声导抗和听觉诱发反应，在很大程度上 代替了这些行为听力测试。 2.耳声发射（OAE） 耳声发射是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道并能记录到的音频能 量，由于其检查方法快速、客观、简便、灵敏等特点，而被广泛应用于耳蜗功能检测。耳声发 射可分为：自发性耳声发射（SOAE）和诱发性耳声发射（EOAE）。其中EOAE按刺激声 种类分可分为：瞬态诱发性耳声发射（TEOAE）,刺激声频率耳声发射(SFOAE)和畸变产 物耳声发射(DPOAE)。据研究，许多病因如耳毒性药物，噪声，衰老，都是首先影响耳蜗 高频的功能， DPOAE可以用来早期诊断主要表现为高频听力下降的耳蜗性聋[8]。Martin等 1 作者单位：广东省中医院，广州中医药大学第二附属医院耳鼻咽喉科 通讯地址：广东省广州市大德路 111 号，广州，510120 1 检测各种不同原因耳蜗性聋的DPOAE时发现：具有频率特异性；具有很强的敏感性并且具 有很强的重复性；EOAE在早期诊断梅尼埃病中具有重要的应用价值，它可为临床医师提 供有价值而准确的听力学资料[9]：刘博等认为耳声发射可首先反映早期梅尼埃病患者的耳 蜗功能状况，对儿童梅尼埃病的诊断更具实际意义，尤其对儿童不易进行耳蜗电图等听力 检查以及早期梅尼埃病患者高频听力正常，ABR检查无阳性发现的特点，EOAE是最具有 说服力的客观检测耳蜗功能的方法，也是对梅尼埃病诊断新标准中必须包括感音神经性听 力下降才允许诊断为梅尼埃病的补充[10]。目前研究表明耳声发射甘油试验的临床应用价值 已日渐明晰并以其高度的敏感性、客观性而优于常规的纯音测听甘油试验[11][12]。 在各种听力测试中 EOAE 是一项很好的鉴别诊断耳蜗及蜗性病变的方法。由于 EOAE 由不受传入神经纤维活动影响的耳蜗产生，因此我们能够将其作为一种手段用以鉴别外毛 细胞损伤或神经性听力损失.但是，如果听阈大于 40dB 时 EOAE 则无法引出，比较有局限 性[13][14]；亦有报道发现畸变产物的幅值测试用于诊断噪声性聋缺乏足够的敏感性和特异性， 单一的 DPOAE 不能诊断噪声性聋[15]。 3.声导抗 声导抗测听除了可以排除中耳和蜗后病变，声反射阈之差更可用于判断有无重振现象， 声反射衰减试验，也有助于耳蜗性聋的诊断。近几年围绕着声导抗检查诊断蜗性和蜗后性 耳聋的研究也逐渐增加：陈艳美等首次报道了耳蜗性聋同侧镫骨肌反射的反向曲线与重振 现象有一定的关系，即重振率高时反向曲线出现率也高。提示了镫骨肌反向曲线的发生根 源也许可以归结到耳蜗内[16]。李明奇等研究发现噪声暴露对声反射增长函数有显著影响[17]。 钟乃川等认为梅尼埃病患者服用甘油前后的共振频率处峰补偿静态声导（ΔG）及678Hz 探测音的峰静态声导（Ga）值的变化可作为梅尼埃病的客观诊断的参考[18]。 声导抗检测时间短，适用人群广，一直为耳科常用的检查方法之一，但其目前应用仍 存在一定的局限性：研究表明，突发性耳聋患者能否测出声反射对判断预后有一定意义， 能测出声反射者疗效优于未能测出者,但不论同侧或对侧各频率声反射阈值和阈差值对判断 预后均无明显意义[19]。魏永祥等认为声反射潜伏期是鉴别耳蜗及蜗后病变最敏感的指标。他 们所测试的声反射初潜伏期时间与Clemis，金晶等文献报道一致。但是关于初潜伏期的测 试或潜伏期各个时程的正常值，国内、外报道较少，而对于声反射潜伏期各个时程及其特 性的定量综合分析尚未见报道[20]。 4.听性脑干诱发电位（ABR） 一般认为听性脑干诱发电位Ⅰ—Ⅴ波分别起源于耳蜗神经、耳蜗神经核、上橄榄核、外侧丘 系和橄榄前核、下丘，当这些传导路径出现损害情况时，常产生波峰潜伏期异常。任何耳蜗 病变导致的听力损失都可影响 ABR 结果[21]。在耳蜗性聋， 由于响度重振现象的存在，在阈 上高强度短声刺激下，潜伏期的长短主要取决于由于重振感受的响度而不是强度的绝对量 波 V 潜伏期的变化具有同一性[22]。曹翠萍认为 ABR 各波的潜伏期随年龄增长而延长[6]。临 床研究表明老年聋组与对照组的Ⅰ、Ⅲ 、Ⅴ波的潜伏期有显著性差异（P<0 05）；Ⅰ－Ⅲ 、Ⅰ—Ⅴ 2 波间潜伏期有显著性差异（P <0 O1） [23] ；波Ⅴ潜伏期均值也有极显著性差异（P <0 O1）[24]。其他耳蜗性聋 ABR 也具有一定的敏感度：詹志荣等发现梅尼埃病Ⅰ波潜伏期明显 延长[25]；倪雅凤检查 25 例突发性耳聋患者听性脑干诱发电位，周围性听神经通路受累 23 例，2 例为听神经至桥脑段。具体表现为 I 波潜伏期延长 10 例，III 波潜伏期延长 2 例；Ⅰ－ Ⅲ延长 2 例；Ⅰ波波形分化差 7 例，波幅平坦 l3 例， 同一病人可有几项异常。所有病例未见 主波缺失，Ⅰ 、Ⅴ波潜伏期、波幅及Ⅲ—Ⅴ波间期均正常[26]。谭少霞对比 55 例突聋患者的脑干 诱发电位和经颅多普勒检查发现，脑干诱发电位异常率高达 85%以上，阳性率明显比经颅 多普勒（20%）突出，他们认为经颅多普勒检查能直接反映脑干局部血流异常情况，有助 于定性，故二者联合应用，可反映内耳及脑干的神经功能和供血状况，有助于提高诊断阳 性率[27]。 ABR 结果异常可提示存在耳蜗疾病或听神经病，但并不是对所有的耳蜗病变均有特异性， ABR 结果只有敏感度而没有特异度，如用 ABR 来诊断梅尼埃病似乎不太可能，因为 ABR 反映的是神经同步化，而不是耳蜗毛细胞功能。这时候需要结合耳蜗电图法（ ECochG）来 鉴别诊断。 5.耳蜗电图法（ECochG） 耳蜗电图是记录耳蜗电反应的技术，它可以记录到耳蜗及听神经的电位。如果耳蜗存 在病变，异常放电，耳蜗电图则会记录到异常的波型和波幅。目前ECochG的临床研究主要 在诊断梅尼埃病方面：王洵等认为ECochG在梅尼埃病诊断的众多观察指标中，典型的改变 是一SP异常增大，导致SP／AP复合波增宽[28]；有研究者通过对比梅尼埃患者和非梅尼埃 患者做ECochG和同时以甘油试验配合ECochG的观察结果分析，发现ECochG的优势SP和 甘油试验阳性对梅尼埃患者有诊断价值，以ECochG合甘油试验较甘油试验配合纯音测听法 诊断梅尼埃更为客观[29][30]。另有报道表明噪声性聋，突发性聋，药物中毒性聋同样有优势 －SP波表现[31]。 利用ECochG评估内耳和听神经功能在临床有广泛的应用，但ECochG不太可能成为预 估听敏度的手段，其临床应用范围仍在不断拓展中。 6.其他检查 随着耳蜗性聋的特异性诊断研究越来越受重视，研究者们不断地尝试以各种方法去明 确诊断耳蜗性聋:经颅多谱勒能对椎－基底动脉系统大血管的血流动力学及血管情况进行客 观评价，徐凤鸣认为经颅多谱勒可作为诊断梅尼埃并的常规检查应用于临床，以鉴别梅尼 埃病与椎基底动脉供血不足所致的眩晕[32] ；赵晓燕等通过记录、分析眩晕患者的前庭诱发 肌源性电位（VEMP），发现 30%梅尼埃病患者，50%突聋伴眩晕患者 VEMP 不能正常 引出，他们认为 VEMP 检查有助于客观评价眩晕患者球囊功能[33] ；研究表明经颅多谱勒 检测在突聋的病因诊断方面也有重要作用，并可为临床治疗提供依据[34]；陈帼燕认为，经 颅多谱勒在内耳动脉痉挛引起的血液循环障碍的突聋患者中有重要的临床意义[35]。突发性 耳聋患者血液流变性有异常变化，对这类病人进行血液流变学指标检测具有临床意义 [36] 3 [37] 。杨一兵认为，结膜毛细管显微镜检查对于突聋的血管性病因研究也是很重要的[38]。 7.问题与展望 回顾上述文献可以看到，近年来临床上诊断耳蜗性聋方面有了飞速的发展，检查方法 多样，且有明显的特异性，和敏感性，展示了良好的前景。无论是传统的行为测听，抑或 是后期发展的客观测试，所有的方法对耳蜗病变的检出率都很高[39]。但同时也有一些问题 存在：①纯音听阈测试等行为测听属于半主观半客观的检查，需要患者具备一定的理解能 力和合作能力。如果患者无法配合则会造成不同程度的误差。②在诊断听神经瘤方面，肿瘤 越小，行为测试方法漏诊的可能性越大。③对于听力损失大于 60dBHL 的耳蜗病变，声发 射会消失，此时声发射结果无法鉴别病变位于耳蜗还是蜗后。④对于高频感音神经性聋 ， ABR 也无法鉴别病变在耳蜗或蜗后。针对以上不足，今后可以做到：①根据病变的特点选 用最有特异性和敏感性的听力检查。②多种检查联合应用，对疾病进行排查。③找出更简单、 直接、准确的检查方法。 参考文献： [1] 许 焱 ， 李 俊 成 . 中 西 医 结 合 治 疗 耳 鸣 耳 聋 100 例 疗 效 观 察 . 河 北 医 学 . 2007，13（1）：101—102. [2] Kiang NY ， Liberman MC ， Levine RA. Auditor