代谢综合征病因病机的比较研究

代谢综合征病因病机的比较研究内容摘要：

代谢综合征病因病机的比较研究 张茂华1 池素芳 谢英姿 （浙江省台州市中心医院中西医结合内科，浙江 台州 318000） 摘要：本文旨在通过代谢综合征病因病机的比较研究，寻求思路与方法上的契合，尤其是在代谢综合征 以多元信息、综合表达的生物学信息特征，结合十几年来临床工作的经验，以“从气论治” 为切入点，探索 中医药防治血管病变的新途径，对其病理病机的认识是：代谢综合征患者临床表现的个例差异，实际是气 伤、气郁、气滞、气虚、气聚（积）、气闭的梯度表达之差异所在，痰、湿、瘀既是病理产物，又互为因果，认 同和丰富“从气论治”，亦不能单独局限于“从气论治”；借助中医 “虚损生积”的病理学说，有助于理解中心 性肥胖形成的关键在于“气”，是精微物质代谢与功能表现异常的集合，体现出中心性肥胖“形盛正衰” 病理 反应机制，临诊发现，血管病变患者中痰、湿、瘀是常见的中医证候，以单一或复合而表现为多样性，增加 了辨证施治的难度，构成了中医诊治现代病的难点之一，通过病因病机的比较研究，期待着新的突破。 关键词：代谢综合征 病因病机 气 痰 湿 瘀 Keywords: Metabolic syndrome Etiopathology Qi Tan Shi Yu 前言 自代谢综合征定义的提出，与其标准的不断修正，不论是从“病”的诊断或是“综合征” 的诊断，所要实现的目标是减少心血管疾病的发生率 [1]，循证医学证据表明，冠心病与糖 尿病是疾病发展中的同源等危症 [2]，发病率高，且致残与致死率高，社会经济负担重已成 共识[3]。心血管疾病危险因素的评估与治疗重点的前移，达到降低其发生率。各种导致心血 管疾病的危险因素产生的各靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠 心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡[4]，“心血管事件链”概念的提出是心血管疾病防 治中的一个极为重要的观念更新。 心脑血管疾病的防治观，从主要针对下游疾病终末期的干预转变为：首先看重对上游 疾病的多种危险因素进行干预，并重视对中游冠心病和糖尿病的干预，还要重视对下游急 性冠脉综合征和脑卒中的救治，旨在全程干预，对慢性病治疗的一种战略性转移，是符合 医学发展与社会经济的需求，中西医结合治疗代谢综合征的原则与策略是“上工治未病”。 跟踪该领域的动态变化，应用于中西医结合临床与课题研究，进行着代谢综合征病因病机 的比较研究。 1、从“气”论治的切入点 中西医结合对与代谢综合征的病理病机的探讨已是学术热点。2005 年 IDF 代谢综合征 的定义，以肥胖作为必备条件，作为辨证论治的基点，四诊合参，并结合小样本的临床流 行病调查获得的证据，综合代谢综合征的临床表现与疗效验证[5、6]，综合文献检索的相关结 果，代谢综合征所表达的多元信息，其综合表达模式及生物学信息特征，已明确表明需要 多学科知识以及参与挑战的能力。 代谢综合征中医目前尚无统一的诊断及辨证分型标准，由于诊断标准的不断更新，使 许多资料之间缺乏可比性，难以确立治疗对策、评估治疗方法和衡量疗效水平，因此，中 西医结合应尽早统一代谢综合征的临床诊断及分型标准，同时应完善科研设计，采用大样 本进行证候学及药效学多指标临床观察，揭示中药的作用机制而具有重要价值。代谢综合 征是涉及多系统的疾病，如何发挥中医的特色，充分体现中西医结合优势，对防治代谢综 1 作者简介：张茂华（1965-），男，浙江台州人，主任医师，硕士，主要从事代谢综合征和内科急重症的 诊治与临床研究。Email: zhangmaohua501@msn.com 合征，减少心脑血管的发病具有重要意义，对代谢综合征病因病机的比较研究将是有益的 尝试。 笔者在 1991-1994 年间，开展了针对糖尿病血瘀证的临床与实验研究 [7、8]，对 120 例 2 型尿病患者血瘀证致瘀因素(NIDDM 合并症、常见虚证证候)进行分析，分血瘀证及非血瘀 证组，两组年龄、病程、体重指数相仿，结果表明血瘀证组中高血压、冠状动脉粥样硬化性 心脏病、等发生率显著增高（P＜0.05)。血瘀证组患者中气虚证候的发生率高于非血瘀证组 （P＜0．05)，糖尿病患者在合并气虚证时，血瘀证的发生率显著增高 （P＜0.001)，表 明气虚是导致 NIDDM 患者的血瘀证的重要因素[7]，既证实“气血相关”理论确有科学性，又 获得了“从气论治”的研究方向。 对于代谢综合征的研究的深入，从“气”论治是其中的关键，气，一是构成人体和维护 人体生命活动的精微物质，如水谷之气、呼吸之气等，二指脏腑组织的生理功能，如脏腑 之气、经脉之气等，二者又是相互联系的，前者是后者的物质基础，后者为前者的功能表 现。其病理表达已赋予更多的内涵：气伤、气郁、气滞、气虚、气聚（积）、气闭。代谢综合征 的病因病机还将进步深入，“从气论治”正在由学术“假说”，成为代谢综合征辨证施治的重 要手段[7、9]，对于肥胖的再认识，更有助于了解“从气论治”必要性。 二、对于肥胖的再认识 IDF 新的代谢综合征的定义为识别和筛选具有心血管疾病，还有 2 型糖尿病危险因素 的个体，为中心性肥胖并合并至少两个诸如高血压或血脂障碍的并发症的内脏脂肪增多的 人群。代谢综合征的重要危险因素为中心性肥胖，且以肥胖作为必备条件。遵循审证求因、 审因论治、以效证因的中医病因学研究思维方式，以代谢综合征为研究对象，系统采集患 者治疗过程中的多源动态信息，围绕临床疗效之关键点，结合现代信息分析处理技术，明 确了代谢综合征多元信息的综合表达模式及其生物学信息特征，肥胖是其形质虚损的病理 过程中的“形盛正衰”表现，代谢综合征患者临床表现的个例差异，实际是：气伤、气郁、气 滞、气虚、气聚（积）、气闭的梯度表达的差异所在，单一或复合而表现为多样性。 借助中医“虚损生积”的病理学说 [10]，就很好理解中心性肥胖形成的关键在于“气”，中 心性肥胖，是精微物质代谢与功能表现异常的个体，体现“形盛正衰”病理反应机制。中医 学早在两千年前就有“肥胖”的记载。《素问·通评虚实论》中说：“肥贵人，则高梁之疾也”， 《素问·痹论》云：“饮食自倍，脾胃乃伤”。《素问·宣明正气论》曰：“久卧伤气”； 张景 岳："肥人多气虚，多湿多滞，气道多不利"；《医学入门》也强调久卧久坐“尤伤人也”。久卧、 久坐，饮食所伤，气伤、气郁、气虚，必使运化无力，输布失调，膏脂内聚，使人肥胖。生 活方式与代谢综合征的关联已成共识，从比较研究中求得“从气论治”。 中西医结合在探索代谢综合征病因病机的进程中，认同和丰富“从气论治”，亦不能单 独局限于“从气论治”。代谢综合征患者气伤、气郁、气滞、气虚、气聚（积）、气闭病理状态的 梯度表达，常常伴随的病理产物是“痰、湿、瘀”。古代中医认为肥胖的基本病理是痰、湿、瘀， 但更进一步的病机是气虚。沈金鳌："人之肥者气必虚"，《石室秘录》："肥人多痰，乃气虚 也，虚则不能运行，故痰生之"。《景岳全书》进一步阐述：“夫人之多痰，皆由中虚使然， 果使脾强胃健，如少壮者，流则水谷随食随化，皆成气血，焉得留而为痰？惟其不能化尽， 十留一二，则一二为痰，十留三四，则三四为痰矣，甚至留其七八，则血气日消，而痰涎 日多矣。” 中医对肥胖症的认识主要表现在辨证论治上，有资料表明[12]，经统计 31 篇文献的 41 种中医辨治方案，各种中医证型（相应的治疗原则及方药略）依其出现的频率，以及依据 其在同一方案中出现的先后为权重进行加权，其重要性次序如下：痰湿－脾虚－气滞－湿 热－实热－（肾）阴虚－水饮－血瘀－（肾）阳虚－胃热－肺气虚。代谢综合征患者痰、湿、 瘀血集中存在的趋势，又能直接或间接的作用于机体的某些部位，引起脏腑、组织新的病 理改变，形成各种不同的病证。且痰、湿、瘀血互为因果，从而增加了辨证施治的难度，阻 挡了中西医结合诊治代谢综合征的突破。 从传统的以方论证来研究代谢综合征，承袭前人的经验与临床实践相结合，回顾复习 了实现减重≥10%、血压、血糖、血脂控制达标的病例，处方中使用频率较高的中药有：黄芪、 苍术、当归、赤芍、白芍、茯苓、平地木、桑寄生、大蓟、浙贝、红花、香附、鸡骨草、威灵仙等； 评估了在饮食控制、适量运动一般治疗，与药物治疗相结合，随证组方，因人施治，实现 了中心性肥胖的有效减“围”。 三、代谢综合征与痰、湿、瘀 代谢综合征患者中，肥胖是必备条件也是其特征之一，有诸内必形于诸外，肥胖是一 个递进的过程，体型“重塑”在体内与体表均已发生。在“四诊”证据收集过程中，外感证以 脉诊为主，内伤病以腹诊为主 [13]，腹诊可见全腹肥满，柔软无抵抗无压痛，皮肤温度低， 常以冷湿为主，甚至有冰凉感。《金匮》“病者腹满，按之不痛为虚，痛苦为实”，可见肥胖 的病因“虚”是其一。 再者，“乏力”是代谢综合征患者常见的症状，肥胖是其形质虚损的病理过程中有外在 表现，《杂病源流犀烛》认为：“人之肥者气必虚。” 以比类取象的方法来推测中心性肥胖的 病机，脾居中州，为后天之本，气机升降的枢纽，不仅能转运精微，化生气血，以灌溉五 脏六腑，并且能运化水湿津液，以布达周身，若脾之功能失常，则气机升降随之失度，以 致血行滞涩，痰湿凝聚，而成积聚[10]。 中医学认为，痰、湿、瘀血均为脏腑功能失调的病理产物，一旦在体内产生后，病程长 緾绵不除，瘀阻气血经脉，闭塞不通。由此，更容易理解“气伤、气郁、气滞、气虚、气聚 （积）、气闭”，或单一或复合而表现为多样性，是一个由始发到终未的病理生理过程。在 代谢综合征研究领域，中西医结合医学理论的比较研究，将迎来一个新的创新。 在 2003-2005 年间，针对在血管病变发生、发展中的重要作用的介质[14]，血清黏附分子 在痰阻遏证组中的表达进行了研究，以辨证分型为分层依据，探讨老年常见中医证候分型 中黏附分子的表达，比较痰浊阻遏证与正常对照组之间的差异[15]。采用临床流行调查方法与 实验检测相结合，以社区老年人 155 例为研究对象，经中医辨证分层有痰浊阻遏证组 42 例。 采用酶联免疫吸附（双抗体夹心）法测定血清 P-选择素（P-SELECTIN）、可溶性细胞间黏 附分子-1（sICAM-1）、单核细胞趋化因子蛋白-1（MCP-1）水平。结果表明：①血清细胞 间黏附分子（sICAM-1），在正常对照组为（3.148±1.20）ng／mL，在痰浊阻遏证组为 （4．30±1．46）ng／mL，明显增高（P〈0．01）；②血清 P-选择素为（11.53±8.58）ng／ mL、单核细胞趋化因子蛋白-1（12.42±5.25）ng／mL，与正常对照组比较无显著性差异 （P〉0.05）。sICAM-1 是在炎症反应、动脉粥样硬化的发生与发展中起着重要作用的分子， 可能是中医证候分型差别存在的物质基础。 “证”的研究表明，炎症因子可溶性细胞间黏附分子-1（sIC