医保支付方式改革对医院财务管理的影响

医保支付方式改革对医院财务管理的影响内容摘要：

第 ２６ 卷 第 ２ 期 医 ２０１３ 年 ２ 月 学 与 社 会 Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｓｏｃｉｅｔｙ Ｖｏｌ．２６ Ｎｏ．２% Ｆｅｂ． ２０１３ · 55· 医保支付方式改革对医院财务管理的影响 郑大喜 华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉，430030 摘 要 医保支付方式是医疗保险制度的核心内容之一，是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。 医 保支付方式改革将对医院财务管理产生重大影响，涉及医院收支结构、财务部门职能的调整以及人员培训等方面。 医院应当加强 成本控制，防范财务风险。 关键词 医疗保险；病种成本；支付方式 中图分类号 R197.3 文献标识码 A DOI.10.3870/YXYSH.2013.02.020 Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ｐａｙｍ ｅｎｔ Ｍｅｔｈｏｄ Ｒ ｅｆｏｒｍ ｏｎ Ｈ ｏｓｐｉｔａｌ Ｆｉｎａｎｃｉａｌ Ｍａｎａｇｅｍ ｅｎｔ Zheng Daxi Tongji Hospital,Tongji Medical College,HUST,Wuhan,430030 Abstract Medical insurance payment method is one of the core of the medical insurance system,which is the most immediate and sensitive point involving every party's economic benefit. The reform of medical insurance payment method will have a significant impact on hospital financial management, involving the adjustment of hospital income and expenditure structure,financial department functions,related staff training and so on. In order to prevent financial risks, the hospital should strengthen cost control. Key Words Medical insurance; Disease cost; Payment method 医疗保险机构主要根据支付方式的不同来实施 用支付，包括按服务项目付费和按服务单元付费。 按 费用监控， 任何一种支付方式均有正负两方面的激 服务项目付费的优点是测算直观、易于操作、管理成 励作用，单一支付方式尚难以达到预期效果。 建立混 本较低， 利于医学科技成果的应用和服务项目的更 合支付体系可消除单一支付体系的负面效应而保留 新；缺点是医疗收入与服务费用直接挂钩，容易诱导 综合优势。 新医改方案强调，政府要增加对卫生的投 需求，导致重复检查、大处方以及高精尖医疗技术和 入，兼顾供方和需方，强化医保对医疗服务的监控作 仪器设备的过度使用，难以控制费用。 预付制，即按事 用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付 先核定的每项服务或每个人头的医疗费用总额向医 费、总额预付等方式。 院或医生进行支付，包括按病种付费、按人头付费、总 截止 2011 年我国城乡居民参保人 数 超 过 13 亿 ， 额 预 付 和 按 疾 病 诊 断 相 关 分 组 预 付 费 制 （DRGs- 覆盖率达 95.7% ，医保开始由按服务项目付费向总额 PPS）。 其优点是能有效控制医疗费用，缺点是缺乏必 预付、按病种诊断相关组（DRGs ）付费等支付方式转 要的过程控制措施， 导致服务质量低下以及高就诊 变，发挥医保、价格和财政的联动作用，取消药品加 率、住院率。 美国于1983年10月将医疗费用支付制度 成，破除“以药补医”机制已成共识，药品从医院主要 由按服务项目支付改为预付制， 即按特定病例组 收入来源变成提供药物的成本，开药不再产生利润， （DRGs）以固定金额支付医疗费用，将费用控制责任 促使医院调整医药收入结构，靠增加门诊量、提供安 由保险人转移到提供者身上 ［1］。 DRGs将具有某一方面 全优质服务来增加收入。 本文拟探讨医保支付方式 相同特征的病例归为一组， 综合反映病种严重程度、 改革对医院财务管理的影响及其对策。 预后、治疗难度、医疗服务强度和资源消耗程度，使复 1 医保支付方式改革趋势 杂与随机的医疗支付标准化，医院收入和每个患者实 世界各国常用的医疗保险费用支付方式主要有 际费用无关，而与每个病例及其诊断有关 ［2］。 20 世纪 预付制和后付制两类。 后付制，即根据实际发生的费 80 年代中期以来，德国、英国、法国、挪威、加拿大、巴 · 56 · 医学与社会 2013 年 2 月第 26 卷第 2 期 西、阿根廷、澳大利亚、台湾等国家和地区参照美国模 方面获得间接补偿； 卫生行政部门则通过管理医保 式，均建立了各自的病例组合系统，完善了病种分组、 而有效管控医院行为，控制医药费用。 医院运行的基 成本和价格方案。 此外，英国、美国、加拿大和新加坡 本规律是： 政府补助 ＋ 市场收入 ＝ 医疗服务的必要成 等国的保健系统不同程度地实行总额预付。 本， 包括医务人员薪酬在内的医疗服务成本必须标 我国主要采用按服务项目付费方式， 也即按医 准化；政府投入和市场收入合在一起，能够保障医疗 生所提供的服务项目来付费， 导致一些医院和医生 服务的必要成本。 随着新医改方案的推进，政府投入 倾向于多做检查、多开药，以获得更多的成本偿付， 力度随之加大，政府将保障医院资本性支出需求，而 同时按项目付费与药品加成制度为 “大处方、 滥检 非全额拨款保障人员经费等经常性支出需求， 建立 查”现象提供了条件 ［3］。 在按项目后付制医保结算方 医院发展靠政府、运行靠医保的投入模式，医院获得 式下， 医院在接诊医保病人时需要预先垫付部分就 的专项补助将增多， 医院日常运营的大部分成本将 诊费用，再按月向医保经办机构结算，使医院在提供 从医保获得补偿。 来自医保患者的收入在医院总收 医疗服务的同时也承担着经济风险。 ① 医保结算款 入中所占份额将越来越大，医保支付方式、补偿水平 到账滞后，影响医院资金的回流和周转。 ②医保结算 均将作相应调整， 对医院经营行为对业务收入的影 款不能全额支付，造成了医院资金运转的压力。 ③医 响越来越明显 ［4］。 2011 年，医保基金支付资金已占全 保结算方式繁琐，增加医院结算难度。 卫生部 2004 年 国医疗机构总收入的 56% ， 医院保证供给与控制费 下发 《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》， 用的双重责任加重。 医疗保险制度以收定支的硬性 确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。 预算约束给医院带来了巨大压力， 医院只有主动与 国家发改委、卫生部 2011 年 4 月下发《关于开展按病 医保经办机构建立稳定的合作关系， 才能求得生存 种收费方式改革试点有关问题的通知》，要求各地现 与发展。 良性互动关系的建立，促使医院接受医保经 阶段在临床路径规范、 治疗效果明确的常见病和多 办机构的费用控制，从自身潜在的巨大成本入手，努 发病领域推进按病种收费方式改革试点。 人社部 力降低成本，减少浪费，获得在既定预算约束下的合 2011 年 5 月发布的《关于进一步推进医疗保险付费方 理收益 ［5］。随着医保支付方式的转变和“以药补医”机 式改革的意见》提出，探索总额预付，在此基础上结 制的革除， 药品和检查收入将变为医院提供医疗服 合门诊统筹，探索按人头付费，结合住院门诊大病的 务的成本， 从而直接切入医院和医生自觉调整医药 保障，探索按病种付费。 我国医保支付方式正从单一 结构，医院将面临减少药品费用，控制药品成本，合 按项目付费模式向多层次混合支付模式转变： 即临 理诊疗， 在切断诱导医疗需求和控制药品收入之间 床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质 取得平衡的重任。 此外， 启动医保费用支付方式改 量可控且费用稳定的常见病、多发病可按病种付费， 革，将带动医院发展模式的变化，促使医院提高财务 门诊患者可按总额预付或人头付费。 管理水平，控制药品赢利、卫生材料赢利在总收入中 2 医保支付方式改革对医院财务管理的影响 的比重，从规模扩张型向质量效益型转变，从规模扩 实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占 医院收入的比重越大， 保险机构对医院的控制力度 也越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医 疗服务过程中的效率、 公平产生明显的导向或制约 作用。 医保结算中心作为第三方代表医患付费，通过 与定点医院协商，可规范医院收入。 医保支付方式改 革会对医院收支产生直接影响。 因此，医院要为适应 总额预付、按病种付费等支付方式做好准备。 医保付 费方式改革不仅是为了控制费用， 而且是促使医院 改变经营管理模式， 让医院从关注创收转变为关注 有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。 2.1 促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵 国际上呈主流的卫生筹资模式是政府财 政 ，或 政府通过立法组织社会资源投向需方， 建立医疗保 险制度，医院则通过提供医疗服务的质与量，从医保 张型投入向提高学科建设投入转变。 2.2 倒逼医院从内部控制成本 医保支付制度改革的目的在于利用支付方式的 经济杠杆作用，调动医院和医务人员的积极性，将对 医疗服务的管理重心放在医疗安全、 医疗质量和内 部控制成本和减少浪费等方面。 在医保偿付方式中， 总额预付是控制费用效果较好的一种支付方式。 总 额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的 医保费用总额， 供方在预算额度内提供相应医疗服 务的一种费用支付方式。 总额预付以其控制费用效 果好、管理效率高、促使医院主动降低成本等优点， 成为医保费用控制方案的首选 ［6］。国外总额测算主要 分为两种：一是基于往年实际费用，并结合其影响因 素确定当年的预付总额；二是基于成本的总额测算。 在总额预付制下， 当医院全年实际发生费用小于预 郑大喜 . 医保支付方式改革对医院财务管理的影响 · 57 · 定总额时，医保经办机构会按实际拨付；当实际费用 床路径的病种成本核算的主要步骤包括几方面： ① 超过预定总量，费用则由医院自己承担。 总额预付制