欧洲糖尿病预防指南(下)

欧洲糖尿病预防指南(下)内容摘要：

糖尿病天地・临床刊２０１０年１１月第４卷第ｌｌ期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．１ｌ 专家共识 ＼－——＿’、，．１－●－．／ 欧洲糖尿病预防指南（下） 鲍尔 筛查工具和筛查策略 是因为检测过程耗时长（超过２小时）并且费用昂 贵，重复性较低。然而，糖尿病初级预防的实际程 糖耐量减低的类别 序中必须确定高危人群，以便给予相应的治疗，防 实践中通常单独检测ＦＰＧ或联合ＯＧＴＴ 止进展为糖尿病。基于此，必须对糖耐量异常进行 ２ｈＰＧ来确定糖耐量异常情况。空腹血糖受损（ＩＦＧ） 可能是糖耐量减低（ＩＧＴ）或糖尿病，只能通过 确切的分类。 糖尿病自然进程论证 ＯＧＴＴ试验才能进一步确定。本文把ＩＦＧ和／或 正如前面所讨论的，ＩＧＴ或ＩＦＧ进展为糖尿 ＩＧＴ定义为糖尿病前期。至于ＨｂＡｌｃ，通过检测 病的可能性非常高，“ＩＧＴ＋ＩＦＧ”甚至更高。大 获得的ＨｂＡｌｃ水平偏高，只能表示一小部分无症 约３０％的ＩＧＴ将在５年内进展为２型糖尿病，这 状糖尿病；ＨｂＡｌｃ水平偏低或正常，完全不能排 意味着危险人群应筛查ＩＦＧ和ＩＧＴ两者。 除糖尿病或糖尿病前期。 流行病学数据论证 预防试验数据论证 迄今为止，预防试验主要纳入的是ＩＧＴ者， 一些流行病学研究结果显示，ＦＰＧ正常人群 只有一项试验仅纳入ＩＦＧ者。该项试验结果表明， 中有相当数量的ＯＧＴＴ试验结果为阳性。因此， 预防ＩＦＧ进展为糖尿病是可行的，因此ＩＦＧ者也 ＯＧＴＴ试验检出糖尿病患者的敏感度比ＦＰＧ高，另 可纳入干预的目标人群。 外，ＯＧＴＴ试验是确定ＩＧＴ的唯一方法。仅用ＦＰＧ ＣＶＤ危险增加数据论证 时假阴性结果的可能性会很大。但是ＯＧＴＴ试验也 ＩＧＴ者属于ＣＶＤ高危者。关于这一点 有不足的地方，它需要适当的背景条件，并应规范 （ＣＶＤ危险增加），ＤＥＣＯＤＥ研究（Ｄｉａｂｅｔｅｓ 进行。特别需要注意的是，ＯＧＴＴ试验前至少３天 Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ： 须每日正常饮食（碳水化合物摄入量＞１５０ ｇ／日）。 Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ 已公认，该试验不是很适用于整体人口水平，主要 力，该项结果表明，ＩＧＴ者较ＦＰＧ者有更高的潜 万方数据 ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｃ ＯｌｌａｂＯｒａｔｉｖｅ ｉｎ ａｎａｌｙｓｉｓ Ｏｆ Ｅｕｒｏｐｅ）结果最有说服 糖尿病天地・临床刊２０ｌＯ年１１月第４卷第１１期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ 在的ＣＶＤ死亡率。许多糖尿病前期者伴有ＣＶＤ ２０１０，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．１ｌ 尿病前期或可能会进展为２型糖尿病。 风险因素集群存在，即腹型肥胖、高甘油三酯、低 糖尿病高危人群筛查方法 ＨＤＬ－Ｃ，高血压（这四个“被誉为”ＭｅｔＳｙ组成 筛查程序可以广泛针对或仅限于较高危人群。 成分）以及高ＬＤＬ－Ｃ。 可以使用风险评分和／或血糖检测方法。基于一 考虑到上述数据，我们强烈建议临床医师尽 些病因因素存在程度的评分系统，可能有助于检出 可能对糖耐量异常者进行确切地分类，以确定ＩＦＧ Ｔ２ＤＭ高危者。检测方法要可靠并且简单实用。若 者或ＩＧＴ者，对于ＩＧＴ者再筛查ＣＶＤ相关的危 干工具可以用来筛查未确诊的糖尿病和／或糖尿 险因素，最终实现糖尿病和ＣＶＤ预防目标。但是 病事件的发生风险（表３，４）。 在这之前，应该首先筛查出高危者，他们可能是糖 虽然有几个基于大型队列研究的危险评分可以 表３几个基于大型队列研究的危险评分方法 ●ＷＨＯ １９８５ ●●ｗＨ０ １９９９ 万方数据 糖尿病天地・临床刊２０ｌ ０年１１月第４卷第１１期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ ４８６ ２０１０，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．１ｌ 使用，然而，这些方法中几乎没有一个是基于可测 人口的随机抽样调查，年龄在３５～６４岁，调查目 量的非侵入性方法，因此只能适用于临床。它们中 的是受试者在随后的１０年时间内须用药物控制２ 的大多数是用来预测２型糖尿病事件的概率（表 型糖尿病事件的发生率。受试者需要回答和测量的 ４），还有一些似乎是用来确定目前未确诊的糖尿病 项目包括８项：年龄、ＢＭＩ、腰围、降压药使用史、 （表３），另外就是用来识别ＭｅｔＳｙ、胰岛素抵抗和 高血糖（包括ＧＤＭ）史、日常的体育锻炼和摄入 ＣＶＤ危险人群。因此，这些调查问卷只能针对有 的水果蔬菜是否符合建议的标准。 条件检测血糖和／或能够获得生活方式指导的人 群，糖尿病预防才有效。 基础的年龄在４５～７４岁的横断面研究采用了该评 欧洲人口 ＦＩＮＤＲＩＳＣ（ｔｈｅ 最后２项是为了提高对生活方式的重要性的认 识，虽然这和糖尿病风险增加无关。一项以人口为 ｒｉｓｋ）评分只需要 分系统作为其筛查工具。该评分系统可评估的风险 花几分钟时间，并可在网上获取（ｗｗｗ．ｄｉａｂｅｔｅｓ．丘 包括未确诊的Ｔ２Ｄ、ＩＧＴ、ＭｅｔＳｙ和ＣＶＤ危险因素。 或英文版本ｈｔｔｐ：／／ｃａｒｅ．ｄｉａｂｅｔｅｓｊｏｕｒｎａｌｓ．ｏｒｇ）， 及格为１１分（满分为２０分），未确诊糖尿病的敏 它用来预测１０年内发生２型糖尿病事件的概率。 感性，在男性为６６％，在女性为７０％，阴性预测 ＦＩＮＤＲＩＳＣ评分是基于一项有代表性的针对芬兰 值分别为３１％和３９％。在意大利队列该评分系统 万方数据 Ｆｉｎｎｉｓｈ 糖尿病天地・临床刊２０ｌＯ年１１月第４卷第１１期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ ２０１０，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．１ｌ 表现也令人满意。 Ｐｏｔｓｄａｍ队列。一项纳入３个德国队列的研究结果 ＦＩＮＤＲＩＳＣ的简化版被用于年龄在４ｌ一７９ 进一步证明，该评分系统不仅是一个筛查Ｔ２ＤＭ 岁、有Ｔ２ＤＭ家族史、肥胖或血脂异常的德国人 高危人群的精确工具，还是一个很好的胰岛素抵抗 口筛查，结果发现它在预测糖尿病风险方面是一 和胰岛素分泌受损的检测工具。 个高性能的简单工具，但在识别无症状Ｔ２ＤＭ方 面效力较低。ＩＧＬＯＯ（Ｉｍｐａｉｒｅｄ ａｎｄ Ｌｏｎｇ－ｔｅＩＴｆｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ Ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ＤＥＳＩＲ（Ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｈｅ Ｄａｔａ Ｉｎｓｕｌｉｎ ｆｒｏｍ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ） Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ）研究 研究中采用了危险评分筛查法国队列并随访９年， 中的意大利队列（年龄在５５～７５岁，有一个或多 该评分系统筛查其他两个法国队列时获得很好的验 个ＣＶＤ危险因素），也采用了ＦＩＮＤＲＩＳＣ评分系 证，它包括了腰围、高血压，吸烟（男性）和糖尿 统，结果显示检出Ｔ２ＤＭ患者的敏感性达７７％， 病家族史（女性）。 特异性为４５％。另外，丹麦队列（年龄在３０～６０ 总之，ＦｌＮＤＲＩＳＣ评分系统符合简单、非侵 岁）采用的糖尿病评分系统（包括六个问题：年龄、 入性和廉价的标准。它已经用于几个欧洲队列，证 性别、ＢＭＩ、糖尿病家族史、已知高血压、闲暇 明是一个可靠的工具，能够检出糖尿病患者，还能 时间的体育锻炼）已用于ＯＧＴＴ测试前的抽样调 预测未来的糖尿病事件发生风险。ＤＥＳＩＲ评分系 查。该评分系统可以在家里完成，简单实用，可以 统也符合这个标准，但尚未获得验证（用于检出糖 检出７６％未被确诊的Ｔ２ＤＭ，特异性为７２％，需 尿病患者）。它比ＦＩＮＤＲＩＳＣ评分简单，但后者提 要后续检测确定的人口降低到２９％。剑桥危险评 供了更多的生活方式调整的机会，并获得了几个欧 分系统（包括年龄、性别、ＢＭＩ、糖尿病家族史、 洲队列研究的验证。 吸烟习惯、降压药或类固醇药物使用史）已被英国 美国人口 普通医师常规使用，并允许用来检出未被确诊的不 ＡＤＡ风险评分系统是一种简单好用的筛查工 同种族群体的糖尿病患者。丹麦队列采用此危险评 具，它纳入了年龄、体重、糖尿病家族史、分娩过 分系统也证实有７１％的敏感性，８１％的特异性和 出生体重超过９磅的婴儿（ｗｗｗ．ｄｉａｂｅｔｅｓ．ｏｒｇ）。 ８％的阳性预测值。ＱＤＳ评分系统已在英国和威尔 Ｓａｎ 士用于２５４０，７５３例年龄在２５～７９岁人群，其中 龄、性别、种族、ＢＭＩ、糖尿病家族史、收缩压、 Ａｎｔｏｎｉｏ心脏研究中采用的评分系统纳入了年 ７８，０８１例被确诊为２型糖尿病。该评分系统包括 ＦＰＧ和ＨＤＬ－Ｃ。ＡＲＩＣ危险评分系统被测试样本 种族、年龄、性别、ＢＭＩ，吸烟状况，糖尿病家族 验证时显示了偏低的效力；此外，它可能对欧洲高 史、Ｔｏｗｎｓｅｎｄ剥夺评分、高血压治疗史、心血管 加索人群的适用性有限，因为它是从美国人口数据 疾病史以及目前使用皮质激素类情况。它可系统性 得出的。 地应用于电脑化的患者数据库。 基于第三次全国健康和营养调查（ＮＨＡＮＥＳⅢ） Ｒｏｔｔｅｒｄａｍ研究采用了评分问卷（包括年 数据（年龄≥２０岁的７，０９２名受试者，在空腹进 龄、性别、肥胖、降压药使用史）来筛查年龄在 行了ＦＰＧ检测，其中约一半的４０～７５岁受试者 ５５～７５岁人群的Ｔ２ＤＭ流行率。这个简单的调 进行了ＯＧＴＴ试验）的糖尿病危险评分，已用于 查问卷已在荷兰的Ｈｏｏｒｎ研究中采用，其灵敏度 筛查糖尿病和糖尿病前期。此工具只纳入了几个简 为７８％，特异性为５５％，阴性预测值为９８％，阳 单的问题，效力表现良好。 性预测值为８％。德国队列采用的糖尿病危险评分 亚洲人口 系统包括年龄、腰围、身高、高血压病史、体育 印度陈奈城市农村的流行病学研究（ＣＵＲＥＳ） 锻炼状况、吸烟以及饮食情况（红肉、全麦面包、 采用了糖尿病危险评分系统筛查未诊断的糖尿病患 咖啡、酒精摄人量），该评分系统也可在网上获得 者。这个简单的评分工具纳入了四个危险因素（年 （ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｄｉｒｅ．ｄｅ），并在ＥＰｉＣ（Ｅｕｒｏｐｅａｎ 龄，腰围、糖尿病家族史和体育运动状况），敏感 Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｉｎｔｏ Ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ）研究中计划用于筛查３５～６５岁的 万方数据 度为７２％，特异性为６０％，阳性预测值为１７％， 阴性预测值为９５％。另外，泰国采用了一个简单的 糖尿病天地・临床刊２０ｌＯ年１１月第４卷第１ ｌ期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ ４８８ 图１ ２０１０，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．１ｌ 社区筛查２型糖尿病高危者策略 ・血糖检测时应该还要包括血脂分析 危险评分系统（纳入了年龄、ＢＭＩ