基层基本公共卫生服务和卫生监督执法的实践及解释

基层基本公共卫生服务和卫生监督执法的实践及解释内容摘要：

湖北社会科学 2016 年第 8 期 ·政治文明研究·基层执法经验研究· 专题主持人： 陈柏峰 基层基本公共卫生服务和卫生监督执法 的实践及解释 —— —以滇中 S 镇①为例 陈柏峰,刘 杨 （中南财经政法大学 法学院，湖北 武汉 430073） 摘要：在当前基层公共卫生服务和卫生监督执法的良好贯彻过程中，兼具行政性和半行政性 的基层政策执行组织体系的建立与运转发挥了基础性的作用，这体现了国家能力的发展。但基层 公共卫生服务和卫生监督执法工作中仍然存在的实践困境，则体现了当前国家能力的限度和缺 陷。国家能力的发展，离不开规范体系的建立和推行，也离不开基层相关职能部门的组织建设和 有效运转。对于当前的中国而言，在国家能力发展走向多元、深入社会的进程中，组织体系的完善 和运转是一个更为切实和紧迫的问题。特别在我国已经建成中国特色社会主义法律体系的情况 下，要想在基层社会贯彻落实相关法律规范（包括公共政策），就必须着力完善基层政策执行组织 体系的构成与实践。 关键词：公共卫生服务；卫生监督执法；国家能力 中图分类号： D63；R19 文献标识码：A 文章编号：1003-8477（2016）08-0022-09 DOI:10.13660/j.cnki.42-1112/c.013714 一、 问题与进路 据相关数据显示，自 １９７８ 年至 ２００９ 年，我国的医 新中国成立以来，尤其是改革开放以来，我国 疗卫生总投入从 １１０．２ 亿元增长到 １６１１８．８ 亿元， 用有限的投入取得了医疗卫生事业的巨大成就。但 从人均 １１．４４ 元增长到人均 １２１３．７６ 元，绝对增量 从现实而言，随着社会现代化程度的日益提高，人 不可谓不大。但在 ２００３ 年到 ２００９ 年之间，由国家 民群众对公共医疗卫生的需求也在不断扩大，这对 和政府方面支出的财政医疗卫生投入仅从 ８３１ 亿 我国医疗卫生体系的完善和发展提出了挑战。从国 元增长到 １２７７ 亿元，即人均 １２１３．７６ 元 ／ 年的医疗 家在医疗卫生方面的投入来看，我国财政医疗和卫 卫生总费支出中，仅有 ９８．２３ 元是由国家财政负担， 生支出的绝对值占财政经常性收入的增幅均逐年 而世界上最不发达国家和发展中国家在 ２０００ 年居 增长，但占我国医疗卫生总费的比例却在逐年下 民个人医疗卫生支出负担分别为 ４２．８％和 ４０．７％。② 降，形成了社会需求与国家投入的结构性矛盾。根 上述数据表明，我国公共医疗卫生体系仍然存在巨 作者简介：陈柏峰（1980—），男，中南财经政法大学法学院教授、博士生导师；刘杨（1989—），男，中南 财经政法大学法学院博士研究生。 基金项目： 国家社会科学基金重点项目 “国家治理能力视野下的乡镇执法权配置与运行研究” （１５ＡＦＸ００８）。 ①根据学术惯例，文中出现的人名、地名一律进行了技术处理。 ②详细相关数据，参见卫生部《２００９ 年我国卫生事业发展情况简报》、 ２０１０ 年温家宝总理《政府工作报 告》及贾康《 “十二五”时期中国的公共财政制度改革》等。 · ２２ · 大的发展空间。 制定与颁布，体现了国家意志的表达。而基层公共 国家基本公共卫生服务，是我国公共医疗卫生 卫生组织体系的逐步完善与有效运作，则展示了国 体系的关键性内容，也是当前该方面工作实践的重 家意志的实现。国家意志的这种表达与实现，都是 心所在。基本公共卫生服务，是指国家和政府医疗 国家能力的具体表现。因此，基层基本公共卫生服 卫生机构向全体公民提供的公益性公共卫生干预 务工作的实践经验，展现了国家能力与公共政策执 措施。为贯彻落实社会基本公共卫生服务工作，规 行之间的紧密关联。 范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生部于 滇中 Ｓ 镇的基本公共卫生服务工作显示，国家 ２００９ 年组织制定并颁布了《国家基本公共卫生服务 能力可以成为考察公共政策执行的可用视角，为当 规范》 （以下简称《规范》 ），并于 ２０１１ 年组织专家对 前基层基本公共卫生服务工作的机制和困境提供 服务规范内容进行了修订和完善。 《规范》是乡镇卫 有效的解释。西达·斯考切波首先系统性地提出了 生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基 国家能力与公共政策的关系。她在区分了总体国家 层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服 能力和政策领域国家能力基础上，认为后者的研究 务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基 价值更为切实和丰富，并对一些领域国家能力的制 本公共卫生服务绩效考核的依据。 《规范》所列基本 度原因开展了比较分析，对福利政策、医疗政策、外 公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生 交政策等均有所深入。［１］［２］（ｐ２５－３３）此后，国家社会关系 服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务 理论的代表人物米格代尔也进入了国家能力的研 站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业 究领域，并提出了经典的关于国家能力的概念界 务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡 定。其研究认为，国家能力指国家决定社会生活按 基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应 何种秩序组织起来的能力，或者说国家领导人通过 接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专 国家的计划、政策和行动来实现其改造社会的目标 业公共卫生机构的业务指导。其他医疗卫生机构提 的能力，并将国家能力分为提取、规制、渗透和分配 供国家基本公共卫生服务也可参照该《规范》执行。 四大类型。并指出国家能力的本质就是支配关系， 目前，国家基本公共卫生服务项目共有 １２ 项 即国家能否胜过社会群体或社会组织而制定出有 内容。即城乡居民健康档案管理、 健康教育、预防接 约束力的规则，以及民众何时和为何会遵循国家制 种、 ０～６ 岁儿童健康管理、 孕产妇健康管理、老年人 定的规则而非其他组织制定的规则。［３］迈克尔·曼将 健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）、 国家权力分为专制性权力和基础性权力，认为“专 重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传 制性权力是指国家精英凌驾于社会之上的权力，基 染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药 础性权力是指国家实际渗透到社会、在其统治的疆 健康管理和卫生监督协管服务。其中， 《规范》对上 域内执行决定的能力，它是一种国家通过其基础设 述各个项目在服务对象、服务内容、服务流程、服务 ［４］ 施渗透和集中地协调社会活动的权力。” 要求和考核目标等方面均有详细规定，并以此作为 规范基本公共卫生服务的主要抓手和主要目标。 上述理论对于我们考察当前基层公共医疗卫 生工作的相关实践具有积极的借鉴作用。当然，国 上述《规范》属于典型的公共政策，以《规范》为 家能力理论要想成为深刻理解和解释中国基层公 依据的基本公共卫生服务工作是执行公共政策的 共政策实践的理论工具，还需要结合中国基层的社 具体表现。滇中 Ｓ 镇的经验表明，国家在基层的基 会结构和时代特征进行一定的修正和完善。本文主 本公共卫生服务工作得到了较为良好的开展，这得 要以滇中 Ｓ 镇的基本公共卫生服务工作（包括卫生 益于前期就已经建立起来的基层卫生服务与监管 监督执法协管）为经验展开，Ｓ 镇地处我国西南滇中 体系。在基层，内容丰富而繁杂的基本公共卫生服 地区，为典型的农业型山区，其间汉族和少数民族 务工作，主要通过乡镇卫生院和村卫生室的顺利运 聚居，经济发展水平较为落后，这在一定程度上制 转从而得到落实。逐步完善的国家基层公共卫生组 约了当地公共医疗卫生事业。在上述经验的基础 织体系是保障基层社会 （特别是广大农村地区）基 上，本文以国家能力理论为基本分析框架，对相关 本公共卫生服务的核心力量。总的来说， 《规范》的 公共政策实践和困境进行解释，并提出合理的前景 ·２３ · 展望。 县财政统一承担和发放。 二、基层基本公共卫生服务的组织体系及其运 作机制 在落实基本公共卫生服务的过程中，现行《规 范》 中规定的 １２ 项基本公共卫生服务项目由镇卫 农村税费改革和乡镇体制改革后，在基层法律 生院和村卫生室共同配合完成，两者在具体工作的 法规和公共政策的执行进程中，基层行政职能部门 开展过程中不仅有明确分工，也有相互协同。通过 所发挥的作用越来越大。在变革过程中，规范化和 明确分工，卫生院和卫生室各自在相应的层级和范 专业化的政策执行思路指导了当前的政策执行实 围内为区域中的民众提供基本公共卫生服务：在乡 践，也影响了相关行政职能部门组织体系的建立与 镇一级，卫生院是落实基本公共卫生服务工作的主 运转。国家通过投入大量行政资源，不仅让正式的 要机构，在村一级，村医则是落实基本公共卫生服 行政组织深入到基层社会，更将半行政的基层组织 务的负责人。由于卫生院拥有着比卫生室更加丰富 及其人员纳入到政策执行体系中，以此成为传达和 的服务资源和更加完善的医疗技术，而村医又在村 实现国家意志的具体媒介。 庄层面拥有天然的信息优势，使得两者的协同配合 （一）公共卫生服务。 尤为必要。以 Ｓ 镇为例，卫生院主导着基本公共卫 当前的基层基本公共卫生服务工作主要依托 生服务的相关工作，但却会在具体的服务工作实施 于乡镇、村（社区）两级的医疗卫生机构及其人员来 过程进行因地制宜的安排，将全镇范围内的医疗卫 开展，区县一级的医疗卫生职能部门也会在这个过 生资源进行统筹管理，将工作任务在卫生院和卫生 程中对下级医疗卫生机构和人员提供相应的技术 室之间进行合理分配。如老年人、儿童健康体检方 支持和业务指导。乡镇和村（社区）两级部门是法规 面的工作，由于卫生室只常驻 ２ 名医务人员，且医 和政策的直接执行者，区县一级部门则是指导者和 疗器械相对单一，因此无法单靠自身力量完成对相 管理者。 应区域内特定人群的健康体检服务，这就需要卫生 从机构设置来看，乡镇卫生院既是医疗服务机 院派遣医务人员和调动医疗设备到村庄中协助卫 构，也是卫生行政部门，是基层的行政性医疗卫生 生室落实该项工作。又如健康档案建立与管理方面 组织；而村卫生室和社区卫生服务中心（站）作为半 的工作，由于卫生室的医务人员基本为本村土生土 行政化的医疗卫生机构，则是实际上最基层的医疗 长的村民，对村庄情况较为熟悉，因此能够有效开 卫生单位。 因此，乡镇卫生院和村卫生室、社区卫 展信息收集工作，进而准确迅速地建立起村民的健 生服务中心（站）之间并非典型的行政性上下级关 康档案。 ① 系，而是属于医疗卫生体