常见缺血性卒中发病机制和病理学特点

常见缺血性卒中发病机制和病理学特点内容摘要：

中国现代神经疾病杂志 2015 年 2 月第 15 卷第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2015, Vol. 15, No. 2 · 87 · ·专 论· 常见缺血性卒中发病机制和病理学特点 卢德宏 付永娟 【关键词】 卒中； 病理学 【Key words】 Stroke; Pathology Pathogenesis and pathological features of common ischemic stroke LU De⁃hong, FU Yong⁃juan Department of Pathology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China Corresponding author: LU De⁃hong (Email: ludehong05@sina.com) 脑 卒 中 系 脑 血 管 病 的 主 要 临 床 类 型，是 一 种 突 发 性 脑 组 织 血 液 循 环 障 碍 性 疾 病，因 各 种 诱 发 因 素 引起的动⁃静脉狭窄、闭塞或破裂致急性脑组织血液 循 环 障 碍，临 床 表 现 为 短 暂 性 或 永 久 性 神 经 功 能 缺 椎 ⁃ 基 底 动 脉 和 Willis 环 主 干 及 其 分 支 近 端 。 动 脉 粥样硬化的基本病理改变分为三期： （1）脂 纹 期 （fatty streaks）。 肉 眼 观 察 呈 黄 色 点 状 或 条 纹 状 ，微 隆 起 于 动 脉 内 膜；光 学 显 微 镜 观 察 脂 纹 病 灶 中 含 两 损症状与体征的一组疾病。脑卒中为全球三大致 种 来 源 泡 沫 细 胞（绝 大 多 数 源 于 血 液 循 环 中 的 单 核 死 性 疾 病 之 一 ，其 高 发 病 率 、高 病 残 率 和 高 病 死 率 细 胞，极 少 数 源 于 平 滑 肌 细 胞），伴 不 同 程 度 的 纤 维 给 患 者、家 庭 和 社 会 带 来 沉 重 负 担 和 痛 苦 。 临 床 以 结缔组织增生。 （2）纤 维 斑 块 期（fibrous plaques）。 缺 血 性 卒 中 相 对 常 见 ，表 现 为 局 部 脑 组 织 缺 氧 、缺 肉 眼 观 察 呈 淡 黄 色，高 于 动 脉 内 膜 表 面，呈 半 球 形； 血 和 神 经 坏 死 的 临 床 病 理 过 程，其 发 病 率 占 脑 卒 中 光 学 显 微 镜 观 察 脂 纹 病 灶 中 纤 维 结 缔 组 织 增 生、覆 的 60% ~ 80% 盖 脂 肪 成 分 ，转 变 为 纤 维 斑 块 ，一 般 形 成 于 动 脉 分 ［1 ⁃ 2］ 。因缺血造成的脑组织坏死称为 脑 梗 死，病 理 上 分 为 缺 血 性 梗 死 和 出 血 性 梗 死 。 缺 血 性 卒 中 的 病 理 学 机 制 主 要 有 两 方 面，即 动 脉 狭 窄 支。 （3）粥 样 硬 化 斑 块 期（atherosclerotic plaques）。 肉 眼 观 察 呈 黄 白 色 隆 起 于 动 脉 内 膜 表 面 的 病 灶，可 性 闭 塞 和 动 脉 栓 塞 ；而 出 血 性 卒 中 主 要 包 括 三 方 融 合 成 大 块 ；斑 块 切 面 可 见 表 面 为 白 色 质 硬 组 织 、 面，分 别 为 静 脉 系 统 血 栓 形 成、动 脉 栓 塞 性 缺 血⁃再 深 部 为 黄 色 或 黄 白 色 麦 粥 样 物 质 ，因 此 得 名“ 粥 灌注和脑疝形成。 瘤 ”。 光 学 显 微 镜 观 察 斑 块 浅 层 为 纤 维 帽 ，其 下 为 一、动脉狭窄性闭塞 两 种 泡 沫 细 胞 ，底 部 和 中 心 部 位 为 坏 死 崩 解 产 物 、 动脉狭窄性闭塞主要指动脉本身病变导致的 胆 固 醇 结 晶 和 钙 盐 沉 积 ；富 含 脂 质 和 炎 性 细 胞 ，覆 管 腔 狭 窄 或 闭 塞 ，包 括 动 脉 粥 样 硬 化 和 动 脉 硬 化 、 盖 薄 层 纤 维 帽 的 斑 块 为 不 稳 定 斑 块，表 面 易 发 生 糜 感 染 性 或 免 疫 性 动 脉 炎 、动 脉 发 育 不 良 等 ，临 床 以 烂或溃疡，从而继发血栓形成 ［3⁃4］。动脉粥样硬化造 动脉粥样硬化多见。 成 的 梗 死 灶 常 见 于 两 种 情 况 ：其 一 ，发 生 动 脉 粥 样 动 脉 粥 样 硬 化 主 要 发 生 在 管 径 > 400 μ m 的 大 硬 化 、血 栓 形 成 的 血 管 本 身 供 血 区 梗 死 灶 ，如 大 脑 动 脉 和 中 动 脉，病 理 改 变 为 动 脉 内 膜 粥 样 硬 化 斑 块 中动脉动脉粥样硬化性血栓形成可使其供血区脑 形 成 、继 发 血 栓 ，导 致 动 脉 狭 窄 、闭 塞 ，进 而 引 起 病 组 织 发 生 大 面 积 缺 血 性 改 变 。 其 二，动 脉 粥 样 硬 化 变血管供血区缺血。影响中枢神经系统动脉粥样 斑 块 跨 分 支 病 变，即 发 生 于 大 动 脉 的 斑 块 覆 盖 其 分 硬 化 性 狭 窄 的 常 见 部 位 为 颈 内 动 脉 起 始 部，其 次 为 支 小 动 脉 开 口 部 位 时 ，导 致 其 闭 塞 ，出 现 小 动 脉 供 血 区 缺 血 性 改 变，如 椎 动 脉 斑 块 覆 盖 其 分 支 小 脑 后 doi：10.3969/j.issn.1672⁃6731.2015.02.001 下 动 脉 开 口 时，即 可 导 致 延 髓 上 段 外 侧 区 发 生 缺 血 通讯作者：卢德宏（Email：ludehong05@sina.com） 神 经、迷 走 神 经、三 叉 神 经 脊 束、脊 髓 丘 脑 侧 束 等 神 作者单位：100053 北京，首都医科大学宣武医院病理科 性 改 变，累 及 位 于 该 部 位 的 前 庭 神 经 核、疑 核、舌 咽 · 88 · 中国现代神经疾病杂志 2015 年 2 月第 15 卷第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2015, Vol. 15, No. 2 图 1 Willis 环 主 干 重 度 动 脉 粥 样 硬 化 病 变 的 肉 眼 观 1a Willis 环 大 体 观 1b Willis 环切面观 Figure 1 Naked ⁃ eye observation showed severe atherosclerosis in the major branches of the circle of Willis. Gross specimen of the circle of Willis (Panel 1a). Section views of the circle of Willis (Panel 1b). 图 2 延髓背外侧综合征延髓切片肉眼观察可见延髓背外侧梗死灶 2a HE 染色 2b LFB 和 HE 双重染色 Figure 2 Naked ⁃ eye observation of infarcts on the section of medulla oblongata from a patient with Wallenberg's syndrome. staining (Panel 2a). LFB⁃HE staining (Panel 2b). HE 经 核 团 和 神 经 纤 维 而 出 现 相 应 临 床 症 状，统 称 为 延 组 织 发 生 缺 血 性 改 变 ，导 致 偏 瘫 、失 语 等 相 应 的 局 髓 背 外 侧 综 合 征（Wallenberg's syndrome）。 以 来 自 部 神 经 功 能 缺 损 症 状 与 体 征；大 栓 子 栓 塞 则 出 现 大 例：该 患 者 椎⁃基 底 动 脉 发 生 重 度 动 脉 粥 样 硬 化、闭 塞 使 其 供 血 区 脑 组 织 出 现 大 面 积 梗 死（图 3），更 有 首都医科大学宣武医院病理科的 1 例尸检结果为 面 积 梗 死 灶 ，引 起 恶 性 临 床 过 程 ，如 大 脑 中 动 脉 栓 塞（图 1），但 并 未 出 现 基 底 动 脉 供 血 区 脑 组 织 的 整 甚 者，颈 内 动 脉 颅 内 段 栓 塞 使 大 脑 前 动 脉 和 大 脑 中 体 性 坏 死 ，仅 表 现 为 中 脑 红 核 和 大 脑 脚 片 状 区 域 、 动 脉 供 血 区 坏 死，直 接 危 及 患 者 生 命 。 栓 子 来 源 不 脑桥基底部点状区域和延髓背外侧局部区域的病 同，动脉栓塞的形成机制也各不相同。 理 改 变（图 2），提 示 其 椎 ⁃ 基 底 动 脉 供 血 尚 可 维 持 ， 1. 动 脉⁃动 脉 栓 塞 是缺血性卒中最为常见的 但 因 穿 支 动 脉 受 累，导 致 相 应 供 血 区 脑 组 织 发 生 缺 发 病 机 制，其 栓 子 来 源 于 较 大 的 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 血性改变。 的破裂或血栓脱落。 二、动脉栓塞 动脉栓塞系指进入动脉的栓子随血流堵塞远 2. 心源性栓塞 心脏每搏输出量的 20%供应脑 组 织 ，即 在 心（冠 状 动 脉）、脑 、肝 、肾 、肺 等 器 官 中 ， 端 管 径 相 对 较 小 的 动 脉，使 其 供 血 区 脑 组 织 发 生 缺 心源性栓子流向大脑的概率较高。其栓子来源有 血 性 改 变 。 栓 子 大 小 不 同 ，栓 塞 范 围 亦 有 所 不 同 ， 以 下 几 种 情 况： （1）二 尖 瓣 狭 窄 。 风 湿 性 心 脏 病、系 引起的临床症状与体征以及严重程度亦存在差 统 性 红 斑 狼 疮 等 病 变 导 致 的 心 脏 瓣 膜 病 ，或 生 物 、 异 。 小 栓 子 ，如 斑 块 的 胆 固 醇 结 晶 碎 屑 、血 栓 碎 片 机械瓣膜等形成的血栓或细菌等物质附着于心脏 或 钙 化 碎 片 等 可 栓 塞 细 小 动 脉，使 其 供 血 区 脑 组 织 瓣 膜 上 ，发 生 心 房 颤 动 时 ，这 些 物 质 从 瓣 膜 脱 落 作 出 现 小 楔 形 梗 死 灶，此 类 改 变 引 起 的 临 床 症 状 常 不 为栓子随体循环泵入相应脑血管。 （2）房 间